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1、医院泌尿系统感染与导尿管相关尿路感染的预防及控制泌尿系统是一个上下相通的管道，有上、下泌尿道感染之分。上泌尿道感染以肾盂肾炎为主，下泌尿道感染以膀胱炎为主。由于无症状菌尿症的存在，估计实际感染率会更高。一、泌尿系统医院感染预防与控制1 .感染源。女性尿道距肛门较近，其病原主要来源于肛门部位的细菌。男性多以交叉感染为主。2 .易感因素(1)泌尿系统的侵入性操作：膀胱镜检查、留置导尿等，其中长期留置导尿是泌尿系统医院感染的主要诱因。与留置导尿有关的易感因素有：1)尿管的材质：使用橡胶导尿管的病人其泌尿道感染的发生率远远高于使用硅胶导尿管者。有研究证明，橡胶导管引发尿道炎占22%,而硅胶导管仅为2%
2、,橡胶导管对黏膜刺激性大，质地较硬，在置尿管的过程中，易造成尿道黏膜损伤，容易引起尿道炎症；硅胶导管组织相容性好，刺激性小，适于较长时间留置。2)尿管的固定方式：尿管的固定与泌尿道感染发生率关系密切。目前临床上普遍使用的是双腔气囊导尿管，而气囊导尿管固定不当时会自行脱出造成感染。3）集尿袋位置及更换时间：尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流等是造成感染的原因之一，同时据报道，每周更换一次集尿袋时，一周内尿培养阳性率为0,10天尿培养阳性率为31.25%；而每天更换一次集尿袋时，一周内尿培养阳性率为6.90%,10天尿培养阳性率为72.41%。故不提倡过于频繁地更换集尿袋。4）尿管留置时间：留置尿管
3、持续时间是发生导尿管相关性菌尿的最重要危险因素。院内泌尿道感染与留置尿管的时间有直接的关系，留置时间越长，感染率越高。有资料报道，插管当日菌尿发生率为0,第三天菌尿发生率为26.7%,第七天菌尿发生率为66.7%,第10天菌尿发生率高达93.3%,可见随着留置尿管持续时间的延长，菌尿的感染发生率也持续增长。5）消毒方法：留置尿管时，采取有效的方法对会阴及尿道进行消毒，对降低导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的发生率至关重要。6）无菌操作情况：正常情况下，泌尿系统是一个无菌环境。但有些医护工作者由于无菌观念不强，在对患者进行操作时，会因为违反无菌原则而将细菌带入尿路，引起泌尿道感染，给患者带来不
4、必要的痛苦。如操作前未有效洗手,对尿道口及其周围皮肤进行消毒时顺序颠倒，拔管前不做消毒处理等，均属于违规操作。7)抗菌药物的使用：许多文献指出，医院感染是医院内耐药的致病菌群和抗菌药物作用力在时间和空间上的高度密集而发生的感染，使用广谱抗菌药物已列为医院感染10项危险因素之一。某院调查结果显示，医院感染中留置尿管患者优势菌株为真菌(25%)和大肠埃希菌(21.2%),而非留置尿管者为大肠埃希菌(39.5%)和表皮葡萄球菌(IL8%),真菌比较有显著统计学差异性(P0.01)o真菌的产生与抗菌药物不恰当应用密切相关，并且广谱抗菌药物的应用可加重真菌感染，因此合理使用抗菌药物十分重要，(2)泌尿系
5、统疾病因素：尿路结石、泌尿系统先天畸形、输尿管逆流、尿路梗阻、血尿、腹部手术损伤泌尿系统等。(3)其他：女性病人、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。长期住院、全身衰弱、休克等患者，泌尿道感染的发生率增加，可能与尿道局部有不同程度的缺血、免疫功能低下有关。男性尿道长而弯曲，发生泌尿道感染相对较晚，若一旦发生又不如女性患者易于控制。3 .预防与控制措施(1)严格掌握导尿指征。待手术者术前训练床上解便，避免术后因解尿体位改变而发生尿潴留。当发生尿潴留时,尽可能采用听流水声、用热水敷膀胱与外阴等方法解决。(2)必须留置导尿时，选择粗细合适的导尿管，插入动作要轻柔，保持尿道口相对无
6、菌，尽可能选择硅胶为原材料的导尿管，减少材料对尿道黏膜的刺激。插管时遵守操作规程，严格无菌操作。插管后保持外阴清洁，做好会阴护理。做会阴护理时注意尿道口护理方式，需由内往外擦拭，碰到肛门处的棉球即弃去，避免肛门处的棉球污染尿道口。保持尿道通畅，避免受压、扭曲。尿管堵塞时不可用膀胱冲洗针筒冲洗，应拔除后重置。引流袋不高于膀胱位置，防止尿液逆行。鼓励患者多饮水，不主张做膀胱冲洗。对长期留置导尿患者，定期更换引流袋及导尿管并定时夹放尿管，以训练自主排尿功能，尽早恢复膀胱收缩能力，缩短留置导尿时间，早日拔管。(3)医生在行腹部手术时应尽量避免损伤膀胱、输尿管。但行妇科手术的患者如果年轻时曾行剖宫产术，
7、腹腔内往往有组织粘连，分离输尿管时难度增加，易损伤泌尿系统组织，故提倡自然分娩势在必行。(4)加强原发疾病的治疗，对于糖尿病患者、使用免疫抑制剂患者、入院时有血尿患者更应加强防护，严格无菌操作，做好会阴护理。(5)尿常规检查中有红细胞，说明泌尿系统已有损伤，防御功能已有所下降，并且血液是细菌的良好培养基，所以入院时尿常规中有红细胞的患者易发生泌尿系统感染，此危险因素仅次于留置导尿。故对于此类患者应加强宣教，请他们注意个人卫生，多饮水。（6）糖尿病患者易发生尿潴留，且糖尿中容易有细菌繁殖。对于此类患者需积极控制血糖。（7）接受器官移植的患者需使用大量免疫抑制剂，致使机体免疫功能下降，容易导致获得
8、性感染。随着移植技术的发展，各类移植手术越来越多，移植患者的医院内感染问题也显得越来越突出，泌尿系统感染就是其中的一种。对于此类患者应加强保护性隔离，做好个人卫生及防护工作。二、导尿管相关尿路感染（一）概述导尿管相关尿路感染（CAUTI）是医院感染中最常见的感染类型，主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。（二）致病菌致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，约占80%,以肠杆菌和假单胞菌为主。近年来革兰氏阳性球菌比例在逐渐上升，肠球菌属和葡萄球菌属引起的感染明显增多。由于普遍使用器械检查和抗生素，耐药菌株常见。少数长期留置导尿的患者中可以发生两种以上病原菌混合感染。导管相关的
9、泌尿道感染中1%5%的患者可并发菌血症和（或）脓毒症，革兰氏阴性杆菌菌血症中约有30%来源于尿路，且细菌呈多重耐药。(三)发病机制及危险因素正常情况下细菌进入尿道并不一定产生泌尿道感染，由于正常尿液的pH、高渗透压、有机酸和免疫球蛋白等抗菌活性物质均不利于细菌生长。留置导尿或尿道操作时污染的导尿管及器械造成细菌入侵，细菌种植于膀胱并沿导尿管上行。机械操作可损伤尿路黏膜、破坏生理屏障，同时损伤的黏膜充血、出血、水肿为细菌生长、繁殖提供了条件。导管相关的泌尿道感染还与导尿管留置的时间有关。从导尿后的中段尿培养发现在导尿后2496小时，细菌培养的阳性率从3.2%上升至34.4%。其原因：一是插尿管时
10、将细菌带入；二是尿管长期置于尿道内，破坏了尿道的正常生理环境，破坏了膀胱对细菌的机械防御，从而削弱尿道黏膜对细菌的抵抗力，影响了膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌容易逆行至泌尿系统生长繁殖从而引发感染。菌尿的感染发生率随留置导管的时间延长而增高，其感染率为1.86%93.30%o不合理长期使用抗生素是真菌性泌尿道感染的危险因素。(四)导尿管相关尿路感染的预防L置管前(1)严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期，外包装破损、潮湿，不应当使用。(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。(4)对留置
11、导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时(1)医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后为会阴、肛门。(5)导尿管插入深
12、度适宜，插入后，向水囊注入IO-15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3.置管后(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细
13、菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。(8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管的时间。（三）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。(12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
