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1、牙体牙髓病诊疗技术操作规范一、隔湿技术二、窝洞预备技术三、衬洞及垫底四、牙髓活力测试五、再矿化治疗六、银汞合金修复术七、复合树脂修复术八、玻璃离子材料修复术九、牙体组织大面积缺损修复术十、脱敏治疗十一、活髓变色牙漂白术十二、死髓变色牙漂白术十三、牙髓病和根尖周病应急治疗十四、间接盖髓术十五、直接盖髓术十六、牙髓失活法十七、开髓拔髓术十八、根管治疗术十九、牙髓塑化治疗二十、干髓术二十一、根尖手术一、隔湿技术【适应证】须进行牙体牙髓病治疗的患牙。【操作程序及方法】L棉卷隔离法用消毒棉卷置于患牙颊（唇）侧前庭沟处和（或）舌侧口底以隔离患牙。2.橡皮障隔离法橡皮障隔离的方法有多种，常用以下方法。（1）
2、选择合适大小的橡皮障。（2）根据患牙的位置，比照打孔标记版，用打孔器在橡皮障上打出对应牙齿大小的孔径。（3）选择规格合适的橡皮障夹，使橡皮障夹弓穿过圆孔。（4）用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，将橡皮障圆孔对准患牙套入，直到牙颈部。（5）安装橡皮障架，固定和支撑橡皮障。（6）在患者口腔内和隔离区均需用吸涎器。【注意事项】L简易隔离法中应尽可能将棉卷置于大唾液腺导管开口处。2 .简易隔离法有时可加用吸涎器。3 .橡皮障隔离法需要四手操作和吸涎器。4 .使用橡皮障时不能阻塞患者鼻部呼吸。5 .吸涎器管勿紧贴黏膜，以避免损伤黏膜和使管口封闭。二、窝洞预备技术【适应证】大多数需进行牙体充填治疗的解洞。【操作程
3、序及方法】L设计窝洞根据Black窝洞分类方法进行设计。BlaCk窝洞分类是目前国际上普遍采用的窝洞分类法，包括：I类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的舍甫损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的带面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面2/3的颊面洞和颊面洞、上磨牙腭面箱2/3的腭面洞和腭面洞。Il类洞：为发生于后牙邻面的踽损所备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻邻洞。III类洞：为前牙邻面未累及切角的龈损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面洞和邻唇面洞。IV类洞：为前牙邻面累及切角的融损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。V类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的蛹损
4、所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3处洞。Vl类洞：发生在前牙切崎和后牙牙尖等自洁区的融损所备成的窝洞。此类洞多见于有发育缺陷的牙。2 .开扩洞口及进入病变区病变较为隐蔽的踽洞，应首先开扩洞口，使视野清楚，便于操作。3 .去除大部分病变组织用挖匙和（或）慢速球钻去除斜洞内大部分觥坏组织,洞底处的少量软化牙本质根据不同情况而定。4 .设计和预备洞的外形要求包括所有病变部分并尽量保留健康牙体组织。其基本要求为：（1）以病变为基础设计外形。（2）洞缘必须扩展到健康的牙体组织。（3）外形线尽量避开牙尖和崎等承受咬合力的部位。（4）外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，也利于材料的填充。（5）邻面的
5、颊舌洞缘应位于接触区以外，以利于清洁和防止继发制。5 .建立抗力形根据抗力形预备原则，建立抗力形。抗力形是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形有:（1）洞深：窝洞必须要有一定深度，使修复体有足够厚度，从而具有一定强度。洞底必须建立在牙本质上。一般洞要求在釉质牙本质界下0.20.5mm,但根据窝洞的部位和修复材料的不同，洞深也不一样。（2）盒状洞形：底平，侧壁平直与洞底垂直，点、线角圆钝的盒状洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均匀分布，避免产生应力集中。（3）阶梯的预备：双面洞的胎面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝,邻面
6、的龈壁应与牙长轴垂直，并要有一定深度,一般不得Vlmm。从而分散力和保护牙髓。（4）去除无基釉和避免形成无基釉：无基釉缺乏牙本质支持，在承受咬合力时易折裂，除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。同时，窝洞预备时侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。（5）薄壁弱尖的处理：薄壁弱尖是牙的脆弱部分，应酌情降低高度，减少力负担，防止折裂。6 .预备固位形固位形是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的主要固位形有：（1）侧壁固位：最基本的固位形，即有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。（2）倒凹固位：倒凹是在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，充填体突入倒凹，形成
7、洞底略大于洞口的形态，从而防止充填体与洞底呈垂直方向的脱位。倒凹一般做在牙尖的下方。（3）鸠尾固位：多用于双面洞，借助于峡部的扣锁作用防止充填体从与洞底呈水平的方向脱位。鸠尾预备的要求包括:鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配,使修复体受力时保持平衡;鸠尾要有一定深度,特别在峡部，以获得足够抗力；鸠尾预备时应沿摘面的窝沟扩展，避让牙尖、崎和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4Sl/3,前牙为邻面洞舌方宽度1312;鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，面洞底的方。（4）梯形固位：邻洞的邻面预备成龈方大于S方的梯形，防止修复体从与梯形底边呈垂直方向的脱位。7 .预备辅助固位形根据窝洞的情况决定
8、并预备辅助固位形。辅助固位形包括邻面的固位沟、龈壁的固位槽等。8 .修整窝洞壁检查洞侧壁Si坏是否已完全去净，洞底残存的少量损坏是否完全去净；抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圆钝，洞缘釉柱是否与釉柱排列方向一致。9 .清理窝洞彻底清洗窝洞，除去窝洞内所有碎片和残屑，检查有无残存感染牙本质、无基釉及任何不利于修复的情况。【注意事项】L备洞时应在用气雾冷却的情况下间断操作。2 .备洞时不能向髓腔方向加压，以防止意外穿髓。3 .不能为了增加修复体的强度而过度加深窝洞，降低牙的抗力。4 .抗力形和固位形的设计应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定；抗力形和
9、固位形可同时预备。5 .应先垫底后再做倒凹。三、衬洞及垫底衬洞【适应证】L近髓的窝洞。6 .洞不深但达牙本质层，使用对牙髓有刺激性的修复材料时。7 .洞不深但达牙本质层，患牙对外界刺激敏感，需隔绝刺激时。【操作程序及方法】L窝洞隔湿、干燥。8 .取适量调拌好的洞衬剂置于窝洞底部，使成均匀薄层，其厚度一般V0.5mmo9 .去除窝洞侧壁上的多余洞衬剂。【注意事项】L常用的洞衬剂有氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。10 不同的洞衬剂性能不同，应根据情况选用。垫底【适应证】L近髓或达牙本质中层的窝洞。11 洞底不平的窝洞。12 牙髓治疗术后的窝洞。【操作程序及方法】L窝洞隔湿、
10、干燥。13 取适量调拌好的垫底材料置于窝洞底部，要求垫平。14 去除洞侧壁上的多余垫底材料。【注意事项】L常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚梭酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。15 不同的垫底材料性能不同，应根据情况选用。16 深的窝洞需垫双层，一般第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙糊剂,第二层垫磷酸锌粘固剂，若用聚梭酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂也可垫一层，但近髓时仍需氢氧化钙糊剂垫底。17 垫底部位只限于面髓壁和邻面轴壁，垫底后洞形应符合窝洞预备的基本原则。四、牙髓活力测试【适应证】需了解牙髓状态的各种牙体牙髓疾病。【操作程序及方法】L温度测试（1）向患者详细说明检查方法及其
11、可能的反应，取得患者的充分合作。（2）隔湿。（3）用冷空气、冷水、冰棒或热水、热牙胶先检查患牙对侧或邻近的12颗正常牙，再检查患牙。（4）大多数情况下温度测试法的检查部位在牙的颊（唇）面颈1/3处。2.电活力测试（1）隔湿。（2）使用牙髓活力测试器检查正常牙及患牙对电刺激的反应。目前常用笔式测试器，其上标有不同刻度，检查时将检查头置于牙面，有反应时令患者举手示意。使用前参看产品说明。【注意事项】L患者在检查前不能使用麻醉剂或止痛剂等。2 .注意不要损伤牙周和黏膜组织，尤其是热试法时。3 .外伤3个月以内的患牙不能使用。4 .根尖发育未完全形成的年轻恒牙不能使用。5 .温度测试法诱导患牙出现激发
12、痛且延续时，才有明确的诊断价值。五、再矿化治疗【适应证】L光滑面早期釉质解，即痢斑（白垩斑或褐斑）。6 .胡易感者可作预防用。【禁忌证】已形成牖洞的患牙。【操作程序及方法】L配置再矿化漱口液，每日含漱，每日3次，每次35min.7 .局部应用。隔湿、干燥牙面，将浸有药液的棉球置于患处，每次放置5min,反复34次。【注意事项】1 .术前视口腔卫生情况做牙周洁治或踽病治疗。2 .勿吞服大量矿化液。六、银汞合金修复术【适应证】L后牙I类、Il类窝洞。3 .后牙V类窝洞。4 .大面积缺损时配合附加固位钉的修复。5 .冠修复前的牙体充填。6 .对美观要求不高病人的尖牙远、中邻面洞，损坏未累及唇面者；偶
13、尔也用于下前牙邻面洞。【禁忌证】对银汞合金过敏者。【操作程序及方法】L备洞、隔湿、干燥。7 .将汞与银合金粉按比例调制成银汞合金，或使用配制好的银汞胶囊。8 .后牙邻稳双面洞应安放成形片和楔子。9 .填充材料。用银汞合金输送器将调制好的银汞合金少量、分次送入窝洞内，填压时先将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，双面洞一般先填充邻面洞部分，后填转面洞。要求层层加压，层层压紧，同时剔除余汞，直至充填的银汞合金略高于洞缘。10 雕刻成形。用雕刻器除去面及边缘嫡多余汞合金充填物，后牙邻转双面洞应取出楔子和成形片夹，行外形雕刻，恢复其功能外形。11 调整咬合。除去银汞合金充填物上出现的亮点。12 用银汞合金磨
14、光器磨光充填体表面。13 如条件许可，充填后24h复诊，打磨抛光充填体表面。【注意事项】L汞合金充填完成后，24h内勿用修复牙咬物。14 注意银汞合金充填前进行牙髓保护。七、复合树脂修复术【适应证】L前牙I、III、IV类窝洞的修复。15 前牙和后牙V类窝洞的修复。16 可用后牙修复树脂修复后牙承受咬合力小的KIl及Vl类窝洞。17 形态或色泽异常牙的美容修复。18 大面积瓣坏的修复。19 冠修复前牙体充填。【操作程序及方法】1 .牙体预备洞型制备时不要求底平壁直，但点、线角要圆钝，倒凹呈圆弧形，洞缘釉质壁应制成短斜面；美齿修复时釉质短斜面范围视修复要求决定。2 .清洗清洗窝洞、隔湿。3 .护
15、版洞深达牙本质层的窝洞应衬洞和（或）垫底。4 .色度选择在自然光下比色，选择合适色度的复合树脂。5 .牙面处理用30%50%磷酸处理洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面Imin,处理时间也可按厂家说明进行,用水彻底冲洗后，吹干牙面，可见牙面呈白垩色。6 .涂布粘接剂用小棉球或小刷子粘接剂均匀涂布整个洞壁，光照10-20so7 .充填复合树脂将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照4060s.8 .修整外形树脂完全固化后，用石尖或金刚砂针修整外形。9 .调整咬合充填后应用咬合纸检查咬合情况，调磨高点。10 .打磨抛光依次用粗、细砂片打磨，橡皮轮或细绒轮藤打磨膏抛光。【注意事项】L注意勿用洞漆和含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。11 注意前牙美容修复和切角缺损修复的患牙不能咬物。12 化学固化型复合树脂的修复方法基本同前，待其自然固化后再行相应处理。八、玻璃离子材料修复术【适应证】L前牙ni、V类窝洞。13 根面踽的修复。
