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1、咽喉病证：乳蛾的诊疗乳蛾是因外邪侵袭，邪壅喉核，或脏腑失调，虚火上炎，气血瘀滞，喉核受邪所致，是以咽痛，喉核肿胀或肥大，形如乳头或蚕蛾，或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。亦称喉蛾。临床上有急乳蛾、慢乳蛾、烂乳蛾、石蛾之分。以前二者多见。急乳蛾，相当于西医急性扁桃体炎，是以新病喉核红肿疼痛，甚或化脓，并伴有发热恶寒等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故又称风热乳蛾。本病儿童居多，青年次之，40岁以后很少发病。好发于冬春两季。慢乳蛾，相当于西医慢性扁桃体炎，多因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核所致，是以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。多因虚火上炎所致，故又称虚火乳
2、蛾。乳蛾反复发作，形成病灶，在局部可引起喉关痈、侧喉痈、急性脓耳，在全身可引起风湿热、风湿性关节炎、心脏病、肾炎、长期低热等并发症。历史沿革乳蛾，早在宋代太平惠民和剂局方卷六中称为“单蛾”、“双蛾”；金代张子和儒门事亲卷三中正式提出“乳蛾”之名，并论述了其病因病机与证治。尔后，历代医家关于乳蛾的论述颇多。关于病因病理。历代认为外因主要属风寒侵袭、风热侵袭、饮食不节，内因主要为脏腑失调，以致痰火积热上攻、水亏火炎、虚阳上攻等，与肺胃肾等脏腑病变关系密切。积热上攻，与肺热、胃热、相火、心火、肝火等有关。金张子和儒门事亲卷三指出：“热气上行，结搏于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。”这种认识为
3、后世所普遍接受。如明孙文胤丹台玉案卷三说：“乳蛾皆因平时感受风热，积之既久，留于上焦，一时未发，乘机而动，醉后而重醉，劳后而复劳，动其相火结于咽喉。”清吴谦医宗金鉴外科心法要诀亦说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”医学见能卷一谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”郑钦安医法园通卷一认为：急乳蛾，有少阴君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。风热侵袭。明窦梦鳞疮疡经验全书卷一说：“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未清，变化双蛾者，”虚阳上攻。疮疡经验全书卷一说：“单乳蛾，外证手足厥冷，痰涎自出，头重目昏。”“右畔虚阳上攻，其色微黄，其形若
4、蚕茧之状，故谓之乳蛾，其证亦手足厥冷。”饮食不节，痰热壅结。明方隅医林绳墨卷七说：“盖咽喉之证，皆由肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已于是有痰热之症见焉。吾知壅盛郁于喉之两旁，近外作肿，以其形似飞蛾，谓之乳蛾因食热毒之所使也。”尔后，如清张宗良喉科指掌谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清程永培咽喉经验秘传谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。水亏虚火炎上。清陈士铎石室秘录说：“阴蛾之证，乃肾水亏乏，火不能藏于下，乃飞越于上，而喉中关狭，火不得直泄，乃结成蛾”风寒所致。喉
5、科指掌卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。关于乳蛾的范畴与分类。乳蛾本是一个独立的疾病，但由于其临床表现不同及古代医家对于疾病命名方式不同，以致古医藉中所载之乳蛾有不同的病症范畴。其中，宋以前无乳蛾之称，本病当属喉痹、咽喉肿痛等病症范畴，即使宋以后出现了乳蛾之名，也仍然存在类似情况。如明虞拉医学正传说：“其会厌之两旁肿者，俗谓之乳蛾古方通谓之喉痹。”医方类聚卷七十五中神效名方有“左右喉痹”，清张宗良喉科指掌喉痹门中有双喉痹、单喉痹，其谓：“双喉痹，生于上腭关内两边，形如榄核，痛而难食”，结合其所绘之图形，显然也是指乳蛾。乳蛾有时也属于喉风范畴,如丹台玉案卷三说：“若左右皆乳蛾，是亦缠喉风也。
6、缠喉风云者，喉中皆缠紧，惟有一线之通；乳蛾云者，肿处如蛾，形犹有可通之路。”又如清张璐张氏医通卷八亦说：“又有两块，结于喉旁，甚则大如鸡卵，气塞不通，痰鸣不止者，为锁喉风”，这显然也是指乳蛾而言。在古医藉中,蛾有多种分类方法。按部位分如：单蛾、双蛾；按病证分如：清陈士铎辨证录中有阴蛾、阳蛾；按病态分如：清张宗良喉科指掌有烂乳蛾、石蛾、白色乳蛾，张汝伟咽喉病咽肿类有急蛾、慢蛾、血蛾之分；按病因分：喉科指掌有风寒乳蛾、伏寒乳蛾，建国以后，第四、五版教材中医耳鼻喉科学中将乳蛾分为风热乳蛾、虚火乳蛾二类，第一版函授教材中医耳鼻喉科学将其分为急乳蛾、慢乳蛾二类。关于乳蛾的治疗方法。按古医藉所载，主要有内
7、治法（以辨证论治为主）、外治法、针灸治疗、擒拿等。外治法方面，又有烙法、探吐、吹药、含服等等，积累了较丰富的临床治疗经验。如唐孙思邈千金翼方小儿杂治十一载：“治咽中肿，垂肉不得食方：先以竹筒内口中热，烧铁从竹中柱之，不过数度愈。”此即最早的乳蛾烙法。【病因病理】1 .风热犯咽：外感风热邪毒，或风寒化热，肺失宣肃，邪侵咽喉、喉核，气血壅滞，发为急乳蛾。如清高秉均疡科心得集卷上说：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经,上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”。2 .肺胃热盛熏咽：风热表邪不解，热毒壅盛，内传肺胃，上蒸咽喉，发为急乳蛾。或素有肺胃积热，复因外邪引动，上攻咽喉，发为本病。如宋赵佶圣济总录一
8、百二十二说：“脾胃有热，风毒乘之，其气上冲，经络胥应，故喉咽为之肿痛。”宋严用和严氏济生方咽喉门说:“多食炙燃，过饮热酒，致胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄,咽喉为之病焉。”3 .阴虚邪滞咽喉：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失濡，邪毒久滞咽喉，发为慢乳蛾。如清陈士铎辨证录三说：“阴蛾则日轻夜重斯少阴肾火下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。”4 .阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，咽喉失煦，邪毒久滞咽喉，发为慢乳蛾。【临床表现】一、急乳蛾病史起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。症状咽痛重，可放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎多，并见恶寒、发热或高热等症。检查咽喉肌膜、喉核及舌腭弓红肿，喉核隐窝口或有黄白色腐物呈点状
9、堆积，或邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内己化脓，可在表面看到黄白色脓点（彩图8）。下颌角骞核肿大、压痛。鉴别诊断1 .急喉痹：咽痛、发热、吞咽困难等症较急乳蛾为轻，咽部肌膜广泛充血，喉底小爆增生、肿胀，其表面或附有分泌物，但喉核无红肿胀大及表面腐物。2 .白喉：有流行病史，其喉核表面及喉核以外部位有灰白色假膜，不易擦去，若强行剥离则留下出血创面，且擦去后容易复生（彩图15）；而急乳蛾之喉核表面腐物成片时，不超出喉核范围，且易擦去。3 .烂乳蛾：可因邪毒侵袭，或脏腑亏虚，邪毒滞留咽喉所致。发病多较急，喉核表面有黄豆大小溃疡，边缘不齐，甚则溃疡底部有
10、肉芽，疡面覆灰白色或黄色假膜。若腐溃不局限于喉核而波及咽部、口腔肌膜者，则称烂喉痹。而急乳蛾或慢乳蛾，喉核表面不形成溃腐。二、慢乳蛾病史多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史；病程在3个月以上。症状咽部不适、干燥、烦热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，有时刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或时有时无。检查喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓黏连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物黏附，挤压腭舌弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚,或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。下颌角多有骞核肿大。鉴别诊断L慢喉
11、痹：常见喉底肌膜肥厚，小寝增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变（肥厚、暗红）相并见，喉核无病态改变。4 .石蛾（生理性扁桃体肥大）：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无黏连，质柔软。可有家族史。多属正常。5 .喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡时，应考虑肿瘤的可能，活检可确诊。【辨证论治】1 .风热犯咽证主证咽痛，吞咽痛增，吞咽不利。检查见喉核红肿增大，或有下颌角骞核肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。证候分析外感风热，邪犯咽喉，清道不利，故见咽痛，吞咽痛增；邪毒与气血搏结于喉核，
12、故见喉核红肿胀大。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。治法疏风清热，解毒利咽。方药疏风清热汤。方中荆芥、防风辛温发散，祛其在表之风邪；银花、连翘、黄苓、赤芍寒凉泄热，解毒祛邪;桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰，利咽止痛；牛芽子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。2 .肺胃热盛熏咽证主证咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，颌下骞核肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮，小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。证候分析热毒壅盛，熏蒸咽喉，气血壅滞，故见咽痛剧，放射至耳窍痛，咽部红肿，尤以喉核红肿明显，陷凹口有脓点；邪壅咽喉，清道不利，功能障碍，则吞咽困
13、难；火热煎炼津液成痰，复因吞咽困难，故咽中痰涎壅盛；痰热循经流注颌下，则颌下骞核肿痛。全身及舌脉见所，为肺胃热盛证。治法清胃泻火，解毒利咽。方药清咽利膈汤加大娱蚣1条，皂角刺。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热面赤者可去荆、防；银花、连翘、桅子、黄苓、黄连泻火解毒；牛芽子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明泻热通便，釜底抽薪；皂角刺活血消肿，排脓祛邪；大娱蚣驱风解毒，消肿散结，为治疮疡肿毒之要药。咽喉痰涎壅盛者，酌加瓜篓、前胡、浙贝母、竹茹、杏仁、天竺黄、僵蚕、射干之类以祛痰涎之壅盛；喉核肿痛重者，宜加山豆根、射干等苦寒之品以助解毒消肿，利咽止痛。3 .阴虚邪滞咽喉证主证咽部不适，
14、微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红肿大，质稍硬。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。证候分析阴虚咽喉失于濡养，复因邪毒滞留，清道不利，故见咽部不适，微痒微痛，灼热干燥；病属阴虚火旺,而午后阳气亢盛，更助虚火上炎，故诸症于午后加重；虚火炼津成痰，凝结于喉核，故见喉核暗红肿大而质稍硬。全身及舌脉所见，为阴虚火旺之证。治法养阴生津，清利咽喉。方药养阴清肺汤加减。方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮养阴清热，润肺生津，濡养咽喉；浙贝母、薄荷、甘草清热祛邪，化痰利咽。若喉核肿大者，酌加枳壳、香附、牡蛎，以助理气化痰散结。午后低热、手足心热者，乃阴虚火旺之证
15、，用知柏地黄汤加夏枯草、牡蛎、玄参、浙贝母滋阴降火，化痰散结。喉核陷窝口有黄白色腐物黏附，或挤压腭舌弓时陷凹口有腐物溢出，舌质红，苔微黄腻，脉细滑略数者，乃阴虚湿热熏蒸，用甘露饮加玄参、桔梗、金银花滋阴清热，利湿化浊;大便秘结、口臭者，乃阳明有郁热，加生大黄泻火通便。4 .阳虚邪滞咽喉证主证咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感。检查见喉核色淡暗微肿。伴面色淡白或浮红游移不定，头昏耳鸣，腰膝酸软，畏冷肢凉，小便清长，夜尿多。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或虚大无力。证候分析邛日虚咽喉失于温煦，邪滞咽喉，清道不利，故见咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感，检查见喉核色淡暗微肿。全身及舌脉见所为肾阳亏虚之证。治法温肾壮阳，引火归原。方药附桂八味汤加减。方中熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮补益肾阴；附子、肉桂温肾壮阳，引火归原。喉核肿大者，临证可酌加牡蛎、玄参、浙贝母、海浮石、白芥子、夏枯草之类化痰散结；若病程长，喉核肿大或肥厚，表面有白色络纹，凹凸不平，或舌质有瘀点者，无论阴虚或阳虚证，均可酌加水蛭、土鳖、桃仁之类化瘀散结。【其他治疗】一、外治1 .含漱与含服：参喉痹。2 .吹药：急乳蛾，咽部红肿者吹冰硼散，喉核陷窝口有腐物者，局部吹
