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1、减重代谢手术预防胃食管反流病的研究进展2023摘要胃食管反流病（GERD）是常见的消化道疾病。肥胖是GERD的一个独立危险因素。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）在减重代谢手术中越来越普及，并且操作简单、并发症较少，但在治疗肥胖患者术后抗反流疗效方面仍存在争议。有研究报道，LSG可能破坏抗反流屏障功能,如His角功能改变、膈肌连续性的破坏以及术后食管裂孔疝增加。His角是胃食管连接处的重要抗反流屏障之一，重建His角已被证实能有效缓解GERD症状，LSG联合His重建术有望成为有效预防肥胖术后GERD的措施。因此,本文主要就减重手术预防GERD的研究做一综述,旨在探讨肥胖患者术后GERD的有效治疗，
2、以改善患者GERD的症状以及其生活质量，为GERD的外科治疗提供借鉴。胃食管反流（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是胃内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。GERD是目前常见的消化道疾病之一，全球总患病率至少为13%1o依据蒙特利尔共识，GERD的典型症状包括反酸和烧心，部分患者还会出现一些食管外表现，如喘息、咳嗽、喉炎和牙齿腐蚀等0。目前认为，GERD是由吸烟、遗传、肥胖、年龄以及解剖异常等多种因素导致的上消化道动力障碍。近年来，全球范围内肥胖的流行情况和GERD的发病率几乎呈同步增长，两者关系密不可分。目前，减重代谢手术已经被认为
3、是病态肥胖患者持续减重的有效治疗方法,第4版国际肥胖和代谢紊乱外科联盟全球数据注册系统的数据显示，腹腔镜胃旁路手术(IaParOSCoPiCRoux-en-YgastricbypassfLRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(IaParOSCoPiCSIeeVegastrectomyzLSG)是最重要的两种减重代谢手术3据报道，在美国LSG约占减重代谢手术的60%4o根据大中华减重与代谢手术数据库2021年的统计结果，LSG占我国减重手术的84.9%5LSG具有减重效果明显、操作难度相对较低、营养障碍发生率低以及对肥胖相关伴随疾病有明显改善等优点，但LSG术后可能会诱发甚至加重GERD症状，这使其陷
4、入新的争议。虽然LRYGB剧巴胖合并GERD患者的最有效治疗方案，但有研究指出，术后可能仍然存在GERDo因此，部分学者LSG联合抗反流手术进行了探索，希望减重同时改善肥胖患者的术后GERD,成为减重代谢外科发展的重要方向，本文就减重手术预防GERD的研究做一综述。一、肥胖与GERD根据世界卫生组织的数据，约6.5亿成年人和3.4亿以上的儿童和青少年处于超重或肥胖的状态。肥胖是GERD发展以及症状持续的独立危险因素，肥胖个体GERD症状发生率约为非肥胖个体的1.5倍川。肥胖还可导致GRED相关并发症增加，如糜烂性食管炎、Barrett食管和食管腺癌等口。日-Serag等8发现，肥胖患者出现GE
5、RD症状或糜烂性食管炎的可能性,是体质指数正常人群的2.5倍。而合并GERD的肥胖患者在体质量减轻6个月后，81%的GERD症状评分降低,其中65%得到了完全缓解9。肥胖导致GERD的病理生理机制较为复杂。一般认为GERD与腹内压增高、食管裂孔疝(hiatalhernia,HH)、食管清除功能异常以及食管下段括约肌(loweresophagealsphincterzLES)收缩频率增加等解剖和动力因素相关。一方面，在肥胖人群中，尤其是中心的巴胖的患者，由于腹部脂肪沉积形成了腹内高压，而胃和食管之间的压力梯度增加可能会加重胃酸反流10。另一方面肥胖患者胃内压升高可能会通过膈肌施加轴向压力，导致L
6、ES和膈肌脚轴向分离,破坏胃食管连接处的解剖结构，促进HH的发展。此外，有51%的肥胖人群存在食管动力障碍，引起食管清除功能异常,增加反流症状口1。而在LES基础压力正常的情况下，短暂性LES松弛频率增加可能是肥胖患者发生GERD的决定因素；肥胖患者的高脂饮食以及高瘦素水平都会导致胃排空延迟，增加短暂性LES松弛的频率，引起反流症状120肥胖导致GERD发生可能还有更深层次的分子机制。有研究表明，肥胖患者的血清脂联素水平明显降低，低脂联素水平导致肿瘤坏死因子(TNF-),白介素-1呼口白介素-6等促炎细胞因子表达增加，从而可能间接引起GERD的发生13。二、LSG与GERD目前，LSG因其操作
7、简单，手术时间较短，未改变胃肠道的解剖结构，术后合并症比较少，已经成为减重代谢手术中占比最高的手术方式。然而，LSG与GERD的关系仍有诸多争议。部分学者认为，LSG后体质量减轻、腹腔内压力下降、胃排空加速以及胃酸分泌减少，可能存在抗反流效果。Sharma等14报道，32例患者接受LSG术后12个月，GERD问卷评分由术前的2.28分降至1.06分，提示LSG可改善患者的GERD症状。-项研究纳入4832例患者，通过4年的随访发现，LSG术后GERD缓解率达到15.9%15.但Nielsen等16报道，37例合并GERD的肥胖症患者在LSG术后7年，仅有2例患者GERD症状完全消失,这提示LS
8、G缓解GERD的长期效果并不确切。多项研究提示，LSG可能会加重术前合并GERD的肥胖人群的反流症状。有研究发现,44例合并GERD肥胖患者在LSG术后5年,31.8%出现GERD症状加重口7oCoupaye等18通过食管测压和24hPH监测评估，术前合并GERD的16例患者在LSG术后1年有6例出现GERD症状加重。此外，另有一些研究显示，术前无GERD症状的患者LSG术后甚至可能出现新的GERD症状其新发比例最高可达69%18-19o国内共识认为，GERD是LSG术后最常见的并发症，合并GERD的肥胖患者术后反流症状可能会加重20;美国2019年临床实践指南认为，LSG术后GERD新发和加
9、重的患者应采用质子泵抑制剂治疗，药物治疗无效的患者应考虑转为LRYGB21。LSG术后加重甚至新发反流是多因素的。胃容积缩小、顺应性降低以及胃无效蠕动增加造成的食物淤积均会导致进食后的胃内压力显著增加，这可能促使术后GERD的发生22-23;还有学者关注到切割起始点距幽门的距离对术后GERD的影响，切割点距离幽门过近会破坏胃窦部的完整性,进而胃排空功能受损，从而增加GERD的患病风险24。LSG术后抗反流屏障解剖结构的改变也可能会引起或加重GERD症状。有文献报道，LSG术后LES压力较术前显著下降，并且术后腹段LES长度也出现明显缩短250有学者认为，LSG切割胃大弯时会损伤部分胃吊索纤维，
10、破坏LES高压带；而切开膈食管韧带导致胃食管结合部缺少膜性结构包裹，也会造成LES压力显著降低26。LSG切除胃底会导致食管末端与胃底构成的锐角消失，胃内容物更容易通过贲门，引起反流症状27。此外，手术操作导致过多的胃底残留，上端胃扩张，中段狭窄或管状胃扭转等情况也会引起GERD症状28。术前合并HH的患者在术中如未修补HH,LSG反而会造成术前的反流症状加重，降低患者的生活质量27。三、LRYGB和GERDLRYGB被认为是治疗合并GERD肥胖患者的金标准，同时也可作为LSG术后GERD的一种修正方式。该术式旷置大部分胃，减少胃酸分泌和食管远端酸暴露频率，并且分流胆汁和胰液，同时良好的减重效
11、果使得腹内压力降低，这都可能具有良好的抗反流效果。许多研究证实,LRYGB能有效缓解肥胖患者的GERD症状。Lancet发表的一项研究纳入了234例肥胖患者，71例接受LRYGB的患者在术后2年仅有1例出现GERD29o然而也有研究发现，LRYGB术后仍有部分患者GERD并未缓解，甚至新发反流症状。Salminen等30实施的前瞻性随机研究通过10年的随访发现,46例术前合并GERD的患者接受LRYGB术后仍有6例(13.0%)存在反流症状。也有研究报道显示，术前酸暴露正常的患者在LRYGB术后6个月GERD新发病率为12.5%;而术后39个月有9%患者出现酸暴露增加31-32这可能是因为LR
12、YGB手术过程中，膈食管膜的切开可能会破坏LES的抗反流屏障功能。也有学者认为，LRYGB术因小肠的离断导致Roux伴的运动功能异常可能与术后的GERD有关33。LRYGB操作相对复杂，改变了消化道的解剖结构，术后容易出现维生素和微量元素缺乏和倾倒综合征等，部分研究指出，术后有可能造成反流性食管炎和GERD症状加重，因此近年来该术式的应用逐渐减少。但目前LRYGB仍是对GERD负面影响最小的手术，可以作为合并GERD肥胖患者的首选减重术式16-17,30。四、HiS角与GERD的关系His角是从外部浆膜层看到的由食管末端左缘与胃底所构成的锐角，是胃食管连接处的重要抗反流屏障之一。胃食管阀瓣(g
13、astroesophagealfl叩valve,GEFV)是在食管胃交界处从内部黏膜层看到的阀瓣样肌性黏膜皱裳，胃底的压力挤压可使其关闭，起到单向活瓣样作用，His角和GEFV实质上是从胃壁内外不同角度看到的同一个结构34-35。进食后食物充盈升高胃内压，使得His角合拢变小，发挥关闭食管以及防止胃内容物反流的作用36。通过测量胃小弯-胃底内侧连线与贲门中点连线形成的夹角即为His角的大小，而其深度是胃底顶水平线和His角最低处水平线之间的距离，His的角度越大、深度越浅，反流的症状越严重37。Fujiwara等38通过胃食管透视和核素闪烁扫描对比了10例志愿者和38例行远端胃大部分切除术后患
14、者His角的大小，正常组His角大小为（7411）手术组未出现GERD的患者（24例）中His角大小为（9613）。，出现GERD的患者（14例）中为（10922）。，GERD患者组的His角明显大于对照组，说明His角过大与GERD症状直接相关，而从GERD的病理生理学角度出发可能提供更多有效的抗反流治疗策略。许多经典的抗反流术式都强调恢复His角的重要意义。早在1958年，Barret就提出在修补食管裂孔疝后将贲门固定在膈下进而恢复胃贲门切迹，重建His角度,能有显著的抗反流效果39。而在20世纪90年代,Thor等40在尸体研究中通过胃造口在胃内重建胃食管阀瓣及His角，发现显著增加了胃
15、与食管间压力差，具有抗反流作用，而钝化His角确认下度会明显导致阀瓣功能丧失增加反流现象。Nathanson等41首次在贲门固定术中提出将胃底缝合到食管来恢复HiS角，进而起到抗反流的作用。目前通过将胃底缝合至食管行His角重遨angleofHisaccentuation,AOH）已经作为一种辅助抗反流技术应用于贲门失弛缓以及食管裂孔疝的治疗，其安全性和抗反流效果已经得到了广泛证实。GUPta等42研究了腹腔镜贲门肌层切开术联合AOH对比腹腔镜贲门肌层切开术联合Dor胃底折叠术，发现两组间烧心缓解率没有明显差异，认为AOH将左侧胃底间断缝合到贲门括约肌的左侧重建His角，AOH操作对食管胃结合
16、部的解剖结构破坏较少并且手术时间缩短，因此，AOH可以替代Dor胃底折叠术作为LHM后抗反流的辅助手术。Zhang等43比较810例行胃底折叠术和AOH术的合并HH的GERD患者，将胃食管反流病诊断问卷(refluxdiseasequestionnaire,RDQ)作为疗效评价标准，术后1.5年的随访结果显示，244例AOH组患者烧心和反流的总体评分均从6分下降到2分,这有可能与AOH将His角度变小和延长腹部食管有关，进而恢复了受损的抗反流屏障。此外，有研究报道，改良食管胃吻合术以重建His角，来减少近端胃大部切除术后的GERD,该术式通过由后向前斜形切断腹部食管，将胃从胃小弯下部向胃大弯上部斜形切断制作菱形残胃,并距残胃尖端IoCm处开口，将足够体积的残胃上提至下纵隔的食管后壁，最后进行食管后壁开口与残胃前壁开口侧侧吻合，有效降
