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1、最新：无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南（2023版）摘要肿瘤治疗所致心血管损伤已经成为肿瘤幸存者的重要死亡原因。随着对肿瘤患者合并心血管疾病和肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）认识的深入，无创性影像学检查在CTR-CVT的临床风险分层、早期诊治、监测和随访过程中发挥了重要作用。近年来肿瘤心脏病学领域诊断及治疗策略不断更新，国内外已发表一些肿瘤心脏病学的相关指南和专家共识，但是目前缺乏影像学检查技术在肿瘤心脏病学临床应用中的系统指导性文件。因此，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会超声医学分会、中国超声心动图学会组织专家结合最新循证医学证据，制订了无创性影像
2、学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南。本指南在系统评估国内外近年来发表的肿瘤心脏病学领域指南和最新循证医学研究证据的基础上，结合基于国人循证医学研究的数据，提出了CTR-CVT的无创性影像学检查方法和监测策略，旨在进一步规范和指导我国肿瘤心脏病学领域多学科医师的临床实践。近年来，肿瘤诊治方法的快速发展使肿瘤患者的死亡率稳步下降，但肿瘤治疗所致的心血管并发症成为了肿瘤幸存者新的死亡威胁，并成为其死亡的重要原因。肿瘤与心血管疾病发生具有一些共同的危险因素和共病机制。肿瘤患者发生心力衰竭、心房颤动、血栓事件增多，而冠心病、心力衰竭、心房颤动等患者肿瘤发生率亦增加。随着肿瘤治疗的进展，以及对
3、肿瘤患者合并心血管疾病和肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）认识的深入,已明确肿瘤治疗会引起多种不同类型的心血管毒性口-3O在CTR-CVT的临床风险分层、早期诊治、监测和随访过程中，无创影像学检查发挥了重要作用1-2肿瘤心脏病学属于多学科范畴，了解和掌握影像学技术在该领域的应用价值和方法，及早发现肿瘤患者并发的心血管疾病或肿瘤治疗过程中新出现的心血管损害，对于肿瘤患者治疗方案的制定和调整及其预后改善均有重要价值。近年来，国内外发表了一些肿瘤心脏病学相关指南和专家共识1-3,但目前缺乏影像学检查技术在肿瘤心脏病学中的临床应用的系统指导性文件，现有指南和专家共识对于肿瘤心脏病学的指导作用有限
4、。因此，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会超声医学分会和中国超声心动图学会组织相关领域的专家撰写了无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南。本指南结合最新研究进展和已有证据及专家建议，提出CTR-CVT的无创性影像学检查方法和监测策略,用以指导多学科医师临床实践。一、指南编写方法L指南使用者与目标人群：本指南适用于肿瘤内科、心血管内科、放射治疗科、影像科及其他与肿瘤心脏病诊疗相关的医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为：（1）潜在或存在肿瘤合并心血管疾病的患者；（2）抗肿瘤治疗心血管损伤的患者；（3）心脏肿瘤患者。本指南的意见不是强制性的，医务工作者和患者应根据实际
5、情况，在充分尊重患者意愿的情况下,与患者协商制定最合适的管理策略。2 .指南工作组：本指南成立了多学科专家工作组，包括肿瘤内科、心血管内科、心脏超声、心脏磁共振（CMRl放射科、超声科、核医学科等多个学科；具体分为：指导、执笔、秘书和外审等4个工作组；分别由来自全国18个省份的40所医疗或教学单位的59位临床专家及2位方法学专家组成。3 .利益冲突声明：本指南工作组全员均声明不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。4 .临床问题构建：指南工作组成员通过共识会议及线上问卷调研方式，第1轮收集了113个临床问题，邀请相关临床医师修改补充并去重合并后,第二轮共将专家认同率70%的共计99个临床问题
6、纳入指南。5 .证据检索：针对最终纳入的临床问题，联合专家组参考国内外肿瘤心脏病学的相关研究、指南和临床实践标准，主要回顾2010年1月至2023年6月发表的文献资料，根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略,并检索国内外主要电子数据库，包括PubMedxMedlinexEmbasexCochraneLibrary.Epistemonikosx中国生物医学文献数据库（CBMX中国知网、万方数据库等数据库，检索词包括cardi。-。ncologycardiacmagneticresonancecardiactumourcardiotoxicity“chemotherapyradiotherapy
7、strainechocardiographycancer”肿瘤脏病抗肿瘤治疗心血管损伤放/化疗相关心血管毒性反应等。6 .证据级别：本指南对检查方法推荐类别（COR）的表述沿用国际通用的方式：I类（CORI）:指已证实和（或）公认有益、有用和有效的操作或治疗；11类（CORlI）:指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗；Ha类（CORna）:有关证据/观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的；Ilb类（CoRnb）:有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用；In类（CORm）：指已证实和（或）公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或
8、治疗，不推荐使用。对证据来源的水平（LOE）表达为：证据水平A（LOEA）:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B（LOEB）:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；证据水平C（LoEC）:仅为专家共识意见和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。7 .推荐意见形成：经多轮面对面专家小组会，基于国内外循证医学证据,若无法在既往文献中找到理想依据且存在不同专家意见时，则联合专家组基于临床经验进行投票，采用投票超过2/3的专家意见，最终形成22项要点概括。本指南内容的主要特点：（1）结合欧美指南与中国临床实际情况；（2）提出符合中国国情的CTR-CVT的诊断及评估流程；（
9、3）重视CTR-CVT患者的随访与管理；根据患者治疗前的基础状态和短期治疗后的临床指标来判断病情和评估预后，以利于及时调整治疗方案；（4）提出建立专业的肿瘤心脏多学科亚专业团队，完善肿瘤心脏病患者的转诊制度。8 .指南更新：指南工作组计划在23年对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行。9 .传播与实施：指南发布后工作组拟通过：（1）在相关学术期刊发表并编写指南简版及解读手册；（2）出版对应的医师/护士/基层版，在相关学术会议中进行推广解读；（3）为临床医师能正确理解并充分运用本指南，拟在不同区域、不同学科进行指南推广；（4）在网络、微信及其他媒体进行同步推广。二、CTR-CVT基线
10、风险评估鉴于CTR-CVT的复杂性，中国肿瘤整合诊治技术指南-心血管保护指南（以下简称为心血管保护指南）对CTR-CVT进行了统一分型41本指南将阐述影像学技术在常见CTR-CVT中的临床应用要点。为了保障肿瘤患者治疗安全并合理使用医疗资源，我们建议采用个性化的方法评估患者治疗过程中的心血管毒性风险，根据患者基础情况并结合治疗相关因素,对计划接受潜在心血管毒性的肿瘤治疗患者进行风险评估。本指南参照心血管保护指南将心血管毒性风险分为高风险以及非高风险两大类，推荐临床根据患者危险分层及肿瘤治疗方案制定个体化的主动监测方案以早期识别CTR-CVT4o（一）无心血管疾病史患者无创性影像学评估方法1.超
11、声心动图检查：在肿瘤治疗开始前，除了心电图、肌钙蛋白和血清利钠肽等基线检查外，超声心动图技术可作为患者基线评估的影像学方法，以便对其后可能的心血管毒性进行评估、危险分层和随访观察。超声心动图检查的基本参数包括：（1）左心结构及功能参数：常规二维超声测量各心腔和大血管径线；双平面Simpson方法测定左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积和左心室射血分数（LVEF）;整体纵向应变（GLS）;舒张功能指标包括二尖瓣口舒张期早期和晚期血流速度（E峰、A峰1二尖瓣口E峰减速时间、二尖瓣环间隔和侧壁组织多普勒频谱速度（ea,平均Ee二维左心房容积及左心房容积指数等；（2）右心结构和功能参数：右心室内径和
12、右心房面积、三尖瓣环收缩期位移（TAPSEI右心室面积变化率（FACX组织多普勒测量三尖瓣环收缩期峰值速度（S,X三尖瓣反流峰值速度等。除了上述基本参数外，有条件可测量三维LVEFx左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积、右心室GLS、右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）等1,51当心内膜边界（2个节段）不清晰时,声学增强剂有助于准确测量心脏容积。此外，超声心动图可观察心肌、心腔、瓣膜和心包是否存在异常结构改变，特别是转移灶的早期识别。2 .CMR检查：CMR技术具有高空间分辨率、高软组织分辨率和高重复性等特点，是无创性心脏结构和功能评价的金标准。在心脏结构、功能及心肌组织特征检测方面，CMR
13、的可重复性和准确性优于超声心动图检查60T1mapping和T2mapping是近年出现的定量心肌组织学特征的MRI序列。初始T1的改变与多种病理特征相关，如炎症水肿、纤维化以及淀粉样物质沉积等均可引起心肌初始Tl值升高,而初始Tl值下降则可见于脂肪浸润、铁沉积等。通过对初始T1和增强后T1的测定，结合被检者24h内的红细胞压积可计算细胞外容积,对心肌弥漫性纤维化的早期检测有高度的敏感性。初始T1及细胞外容积已被证实能早期筛查无症状性非缺血性心肌纤维化，并应用于肿瘤性心脏病筛查中7-9o此外,通过T2加权序列可定性评估患者的心肌水肿情况，T2mapping则可提供心肌水肿的定量化参数，进一步满
14、足临床需求7-9o3 .核心脏病学检查：基于单光子发射计算机断层显像（SPECT）或正电子发射计算机断层显像（PET）的核心脏病学检查技术，在心功能测定、冠状动脉性心脏病（CAD）及其心肌缺血的诊断和存活心肌检查等方面具有重要临床价值。多门控电路采集的核素心血池显像（MUGA）常用于肿瘤化疗心脏损伤及其高风险患者的心功能测定及其随访10-111但MUGA不能提供心肌结构和组织学方面的信息，因此需要同时获取心脏结构和组织学信息的患者需结合或选用超声心动图和CMR等其他影像学检查。核素心肌灌注显像（MPI）是常用的CAD诊断及其危险度分层技术,主要是通过比较负荷与静息状态下的心肌血流灌注情况来诊断
15、心肌缺血。近年基于PET或新一代硫锌镉（CZT）晶体SPECT所测定的心肌绝对血流量及其心肌血流储备功能（CFR）已常规用于CAD的诊断与治疗决策，这些心肌血流定量参数显著提高了传统MPl的CAD诊断处理价值，而PET是测定心肌绝对血流量及其CFR的公认金标海111与传统的MPl相比，基于SPECT或PET的核素心肌功能灌注显像（MFPI）不仅在CAD诊断和危险度分层等方面有更高的临床价值11,更为重要的是，在指导冠脉狭窄病变是否需要接受血运重建治疗和诊断冠脉微血管病变方面，从MFPl动态采集所获得的心肌血流定量参数和CFR均具有重要价值120对于计算机断层扫描冠状动脉CT血管成像（CCTA）
16、或冠脉造影诊断的明显冠脉狭窄（即直径狭窄50%）,若相应区域的心肌灌注明显减低或CFR下降（2.0）,即可对该冠脉病变进行血运重建治疗；而对于没有明显冠脉狭窄（直径狭窄50%）的患者,CFR2.0即可诊断微血管病变13018F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）心肌代谢显像结合MPI是诊断心肌炎心肌坏死区域或CAD心肌梗死区域是否有存活心肌的金标准，对患者的预后判断和治疗方案制定有重要价值10-130焦磷酸盐核素心肌显像可以诊断转甲状腺素蛋白型心肌淀粉样变性14o间碘采服交感神经显像可用于心脏交感神经支配的完整性评估及心律失常的诊断与风险评估15-160（二）心血管疾病常用无创性影像学检查方法1 .心肌病和瓣膜疾病：合并肥厚型或扩张型心肌病、心肌炎或其他原因心肌病变、瓣膜疾病等肿瘤患者，超声心动图技术作为基本检查方法，可观察心脏结构和功能改变。
