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1、气管切开患者的管理和康复治疗推荐意见2024摘要气管切开是危重患者救治过程中常用的措施，以便实施机械通气、改善气道通畅性或进行气道内操作等。气管切开患者如得不到规范管理，易导致相关并发症。合理的气管切开术前术后管理措施与康复治疗将有利于降低气管切开的并发症、早期拔除气管切开套管、降低总的死亡风险或提高长期留置气管切开套管患者的生活质量。基于气管切开患者的病理生理及临床特征，形成气管切开管理及其康复治疗的规范流程，指导临床工作，具有重要的临床意义。由中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组、中国康复医学会危重症康复学组的有关专家组成的撰写专家
2、组，通过文献检索和专家组的反复讨论，形成本专家推荐意见，为临床实践提供参考。气管切开术，也称经皮气管切开术，是一种经皮切开颈段气管，放入气管切开套管以建立人工气道的创伤性操作,其目的主要是维持气道通畅、连接呼吸机和进行气道内操作等。与气管插管相比，气管切开常应用于各种病因导致需要较长时间机械通气、上气道梗阻或下呼吸道分泌物引流不畅等危重症患者的救治。相比气管插管而言，气管切开具备减少鼻窦炎及咽喉损伤，降低镇静药物需求，易于口咽卫生护理，增加患者舒适性及便于交流，便于护理操作，保留吞咽功能，声带可关闭，以及易于更换等优点1o然而,气管切开患者常常同时存在气道分泌物多、吞咽功能障碍、呼吸肌肉无力等
3、情况，需要特殊的管理和治疗。气管切开后合理的管理和康复治疗有助于显著减少并发症、缩短拔管时间、降低病死率，对于需要长期留置气管切开套管的患者，合理的管理和康复治疗可以提高患者的生活质量。目前临床上气管切开后管理和康复治疗没有得到足够重视，而且康复方法和拔管指征存在差异。为此，中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组、中国康复医学会危重症康复学组根据各参与单位及专家的专业特色、研究背景等，通过自荐、委派等多种方法形成撰写专家组，各单位负责人根据工作经验积累、一线医生问卷调查等方法收集气管切开患者管理和康复的临床实践中最为关切的问题，通过线上及
4、线下会议讨论制定议题提纲。各负责单位通过自荐、委派等方法，确定议题撰写负责人及团队，通过文献检索和专家组的反复讨论，对气管切开术患者的术前、术后管理及康复治疗等问题，提出专家建议，由牵头单位组织撰写专家组进行多轮交叉审稿及集体审稿，针对存在的问题进行多次修改，由秘书组负责整合，牵头单位负责人统稿，形成推荐意见初稿。邀请行业内有相关专业背景但未参加本推荐意见撰写的专家审阅并提出修改意见，经专家组多次讨论修改后形成推荐意见终稿。一、气管切开患者管理和康复治疗的重要性气管切开术作为重症患者救治的常用技术，临床上得以广泛应用，然而气管切开的并发症，以及长时间放置气管切开套管所需要的特殊护理和治疗措施给
5、患者、家属、社会带来沉重负担。气管切开的目的是挽救患者和促进康复，所以需要定期评估并考虑尽早拔除气管切开套管（简称拔管）的问题。决定患者能否成功拔管的要素包括患者意识清醒程度、肺通气/弥散功能水平、全身/呼吸肌肉力量、咳嗽有效性、吞咽功能及误吸风险等2,3,因此，高龄患者41有脑血管疾病、头部损伤、颈脊髓损伤、心脏骤停等基础疾病患者5,61意识状态不佳7及分泌物潴留8严重者常出现拔管困难。如在患者术前术后的治疗过程中有多学科团队包括专科医生、物理治疗师、言语治疗师、护理人员等参与管理9,气管切开后实施全身/呼吸肌肉锻炼、言语功能锻炼、吞咽功能锻炼、咳嗽能力锻炼等全方位康复治疗10,根据规范的流
6、程评估及实施拔管11z12,并重视拔管后的患者管理，将有助于缩短拔管的时间和提高拔管成功率，促进患者的康复。成功拔管是患者康复的重要标志，对减少医疗资源的消耗，提高患者日后的生活质量等，都具有重要意义。二、上气道解剖生理及气管切开后的病理生理呼吸道是传导气体的通道，其中鼻、咽、喉、声带及以上为上呼吸道，声带以下气管和各级支气管等为下呼吸道。上气道是气体进入肺的门户，兼具加温加湿、吞咽、发音等多种功能。鼻咽部具有温化、湿化、；争化空气等功能。气管切开后吸入的气体绕过了上气道，常需人工加温及湿化。咽喉部是呼吸与吞咽交汇的地方。吞咽动作发生时，咽缩肌收缩，会厌覆盖上气道，食糜进入食道。气管切开后套管
7、物理性刺激影响咽缩肌功能，长期不经口进食等因素导致吞咽肌肉萎缩，前期气管插管引起会厌关闭不全等气道损伤，上述因素可导致口鼻腔分泌物、食糜等容易进入气道，成为下呼吸道感染的来源。另外，声带具有发音和辅助咳嗽等功能，气管切开患者常因前期的气管插管导致声带损伤，或因长期无发音等因素导致声带功能失调，影响拔管后的康复。除上述特点外，鼻、咽喉可以产生一定呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，虽然气管切开套管也存在阻力，但拔管后患者经上气道呼吸,气道阻力发生变化,解剖死腔增加,可能会增加呼吸做功。综上所述，气管切开患者存在加温加湿功能丢失、吞咽及发音功能受损等特殊的病理生理改变，在管理过程中需充分认识到这些特点13,
8、140三、气管切开术适应证15,16,171 .上气道阻塞：彳王可原因引起的上气道阻塞，包括气管上段的严重狭窄，尤其是病因不能快速解除的严重阻塞，如喉头水肿、喉咽部肿瘤、声带病变、声门下气道狭窄、特别严重的睡眠呼吸暂停综合征等。2 .气道保护：严重颅脑病变、重症肌无力、重症肺炎等原因导致下呼吸道分泌物潴留；不能纠正的反复误吸状态，如鼻咽癌放化疗后，舌体、喉部部分切除术后等；某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术前预防性气管切开。3 .长时间机械通气:2018年法国重症监护室(intensivecareunitJCU)气管切开指南18推荐撤除呼吸机(简称撤机)时间延迟特别是首次自主呼吸试验(spo
9、ntaneousbreathingtrialfSBT)后7d仍不能撤机的经气管插管机械通气患者应考虑气管切开。关于切开时机与预后的关系尚无定论。例如近年关于新型冠状病毒感染重症患者气管切开时机的研究中，Navaratnam等19发现早期切开(进ICU14d)相比晚期切开缩短住院时间，但Battaglini等20则发现气管切开时机与机械通气时长、拔管时间、住院时长等均无关联。四、气管切开术并发症及禁忌证气管切开术术中最严重的并发症包括出血、低氧、低血压及颅内压升高导致神经功能恶化等，术后早期并发症包括出血、空气等栓子栓塞、气胸、纵隔气肿等，术后晚期并发症包括气管肉芽肿形成、套管急性堵塞、气管-无
10、名动脉屡、气管-食管瘦、声门下狭窄等，上述并发症严重时均可致死亡21,22o因此，气管切开术的禁忌证与该手术的获益及风险评估密切相关。2018年法国ICU气管切开指南18建议下述情况应谨慎评估气管切开风险并组织多学科讨论手术指征，选择合适的手术方法：(1)血流动力学不稳定；(2)颅内高压颅内压15mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)严重缺氧:Pa02Fi0210cmH2O(1cmH20=0.098kPa);(4)未纠正的出血性疾病：血小板1.5,和(或)部分凝血酶原时间(partialthromboplastintime,PTT)2倍正常值等;(5)患者和(或)家属拒绝；(6)患者
11、处于濒死状态或已放弃继续积极治疗。五、气管切开术的方式选择和注意事项(一)气管切开的类型及其优缺点气管切开术包括传统外科气管切开术和经皮扩张气管切开术。前者是气管切开的经典方法，已有百余年历史，用手术刀切开皮肤后，钝性分离气管前肌群等组织，暴露气管，直视下切开气管前壁；后者通过类似Seldinger穿刺置管法，利用穿刺针、导丝将扩张器、套管引导进入气管，从20世纪中叶发展至今，穿刺及扩张技术越来越成熟。两种术式在呼吸窘迫、失血性休克、气管狭窄等主要并发症发生率及病死率方面没有差异，但经皮扩张气管切开术操作时间更短，切口感染发生率更低。现经皮扩张气管切开术逐渐普及，因其操作简便更易掌握、无需专职
12、麻醉医生及外科医生、床旁可操作、患者无需搬运等特点，成为许多重症医生的优选23o(二)气管切开术前管理1 .术前告知：(1)气管切开的目的、大致流程、可能的并发症以及不可预测的意外情况；(2)术后近期、远期的照护及康复方法；(3)气管切开套管的拔管指征；(4)长期带管者居家管理和随访方法。2 .选择合适的气管切开点及合适型号的气管切开套管,其目的是让气管切开套管固有弯曲能良好地与气管走行吻合，以使套管气管内段与气管大致平行，气囊可以良好地封堵气道但加诸于气道壁的压力又不会太高(图1%气管切开套管的选择与套管及气囊形状、气管直径、皮下组织厚度、颈前结构与气管的相关位置等因素有关。六、气管切开患者
13、术后管理(一)一殳护理24,25,26,271 .生命体征监测和常规的护理：包括血压、呼吸频率、心电监测等。注意头部、气管切开套管与躯干的相对位置不要剧烈改变，尤其在改变体位、搬动患者时。每日生理盐水清理伤口、更换气管切开敷料至少1次，观察有无出血、感染等。2 .气管切开套管位置和固定的评估:恰当的位置和固定是维持气道通畅和避免意外滑脱的重要措施。常规的评估可以通过观察气管切开套管与皮肤的关系和位置来判断，固定套管的松紧度以固定带与皮肤之间刚好可容纳1个手指空间为宜。特殊情况下可以通过支气管镜、X线胸片等检查确认气管切开套管位置。3 .评估通过气切套管是否可以正常通气:(1)患者呼吸情况和肺部
14、听诊；(2)呼吸机通气波型、气道峰压；(3)负压吸引管是否可以顺利进出气道及可进入的最大深度；(4)支气管镜检查。(二)分泌物清除和微反流误吸的预防1 .口鼻腔分泌物管理28:气管切开患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)发生的主要原因，虽有气囊阻隔，以及部分气管切开套管有气囊上引流管，但不能完全杜绝分泌物向下呼吸道渗漏，做好口鼻腔呼吸道护理可以预防VAP的发生。(1)体位管理：间断采取侧卧位，减少口鼻腔分泌物因重力作用误吸入气道。（2）定期人工负压吸引清除口鼻腔分泌物，根据分泌物量调整吸引的时间间隔。使
15、用质地柔软顺应性高的吸引管，减少口鼻腔黏膜损伤。如气囊上方引流管处吸引的分泌物量较多，提示口鼻腔分泌物吸引不够及时。（3）主动吞咽功能训练可以减少口鼻腔分泌物滞留。2 .气管切开套管气囊上方声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainagezSSD）29z30z31:（1）抽吸气囊上引流管：持续吸引或间断吸引，前者较后者可以更好清除气囊上方的分泌物，但易导致气道黏膜损伤、干燥、出血。间断吸引应按需实施，尽量减少分泌物滞留。（2）松气囊气道吸引：针对不带气囊上引流管的气管切开套管。两位护理人员配合操作，一位操作者抽出气囊气体的同时，由另一位操作者迅速通过事先放置在气道内的吸引管吸除分泌物。此种方法仍有引起分泌物流入气道的风险,建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。（3）气流冲击法：在患者吸气开始瞬间提高呼吸机吸气压力或送气容积，或借助球囊送气，通过气流冲击将气囊上滞留物送入口腔后，再经口吸引清除。气流冲击法来源于针对气管插管患者的临床研究，也可应用于不带气囊上引流管的气管切开患者，但此种方法同样有引起分泌物流入气道的风险，建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。3 .下气道分泌物管理32,33,34,35:（1）及时清除气道分泌物,根据分泌物量调整吸引间隔；咳嗽反射差或纤毛功能障碍者，可使用支气管镜吸引；对管路漏气耐受性差的患
