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1、XX省级继续医学教育适宜技术推广项目申报书（202X年度）项目名称：项目编号：实施周期：年月至年月推广负责人：推广单位：联系电话：电子邮箱：通讯地址：填报日期：二。二X年二月填写说明一、申报书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、言简意赅。二、本申报书一式一份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。同时提交电子文本。三、本申报书包括如下资料：1、适宜技术基本情况2、真实性声明四、提交附件：1、申报机构执业许可证（复印件）2、反映技术的主要15项产出材料3、目前应用技术机构的证明材料。4、其他辅助证明材料五、编码规则:编码由省继教办统一编报，规则HB-23-JS0001。一、适宜技术基本信息技术名
2、称术荐位技推单单位名称单位所在地通讯地址邮编联系电话（科研部门）传真号码单位类别口医院口科研院所口高等院校口事业单位其他技术推广负责人姓名性别口男女出生日期证件号码业务专业及研究方向职称正高级口副高级口中级及其他联系电话（手机）E-mail技术所属学科一级学科：二级学科：技术摘要（400字以内）请简要说明：技术特征与优势，适应证及人群，临床安全性和效果，技术应用相关成本（费用），技术操作的人员和环境要求技术类型（可多选）技术类别：预防口诊断口检测口治疗口康复其他（请注明：）技术涉及的创新产品：口设备口器械口药物口试剂口耗材口量表口其他（请注明：）目前国内的替代技术说明：国内预防/诊断/检测/治
3、疗/康复相同疾病或适应证的技术技术创新性和优势（与替代技术相比）适应证和适用人群适应证的疾病名称：ICDlO编码:我国适应证的疾病负担估计（发病率和患病率）：禁忌证：技术临床研究情况1 .起讫时间：2 .地点（机构）：3 .资助机构：4研究设计（研究对象特征和例数，设计、干预与对照，指标选择及随访时间等）5 .其他需说明情况：6 .公开发表文献数（提供材料）：技术应用情况正式临床应用起始时间：目前应用的医院数：省级市级县级乡镇级应用的科室：应用的患者例数：安全性请附数据来源或相关材料L不良反应率（注明：不良反应）：2 .致死率：3 .自残率：4 .其他指标：有效性请附数据来源或相关材料1 .拟
4、推广诊断技术:灵敏度：特异度：其他指标：2 .替代技术：灵敏度：特异度：其他指标：请附数据来源或相关材料L拟推广检测技术：精密度：准确度：其他指标：3 .替代技术：精密度：准确度：其他指标：请附数据来源或相关材料拟推广预防技术：保护率效果指数其他指标：替代技术：保护率效果指数其他指标：请附数据来源或相关材料拟推广治疗技术：好转率：治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：替代技术：好转率治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：请附数据来源或相关材料拟推广康复技术：好转率：治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：替代技术：好转率治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：经济性请提供成本或费用测算依据
5、拟推广技术的应用成本或费用（药物、设备、耗材和人力成本）：元/例对照技术的应用成本或费用（药物、设备购置和运行维护、耗材、人力成本）：元/例患者使用拟推广技术的自付费用：患者使用替代技术的自付费用：拟推广技术是否有收费项目：口是口否拟推广技术是否纳入医保或新农合目录：口是口否操作性技术操作的具体流程和步骤（技术路线）：环境设备要求1 .配套设备：2 .仪器维护：3 .试剂储备：4 .场地要求：人员数量和能力最低要求（文化程度、职称、专业、从业年限、技能）培训材料、人员和时间要求：患者依从的比例：口20%以下口2150%51%-80%口80%以上不清楚患者对技术的信任度：口20%以下口21-50
6、%51%-80%口80%以上口不清楚适宜性说明：分数越高可接受性越高患者可接受性：口1口2345患者家庭可接性：口1口2口345临床人员可接受性：口1口23口45医疗机构可接受性：口1口23口45与在当地民族、宗教、风俗习惯不相符：口是否伦理委员会批件：有口无（如有请提供）技术操作指南或规范：口有口无技术的准入制度：口有口无技术质控标准：口有口无应用技术推广的可能影响1 .技术拟推广的级别：口省级市级口县级以及下2 .若技术推广可大范围替代现有替代技术的可能性：高口中口低3.目前替代技术在适应证人群的应用比例为：口20%以下，口21%-50%,51%-80%,80%以上若本技术推广可以占多大比
7、例：口20%以下，口21%-50%,51%-80%,口80%以上1 .对患者健康的影响：口降低死亡率或延长生存时间口缓解症状或降低残疾程度口提高生活质量口其他：口不清楚请说明选择的原因：2 .对患者经济负担的影响：口增加医疗费用口减少医疗费用口无变化不清楚请说明选择的原因：.L对医疗服务利用的影响：口增加卫生服务的利用口较少卫生服务的利用口重组卫生服务的流程口需要增加新的卫生服务口无变化口不明确请说明选择的原因：2.对医疗费用的影响：口增加医疗费用口减少医疗费用口无变化口不明确请说明选择的原因：1 .对于医疗机构的影响：口增加机构服务量口减少机构服务量口无变化口不明确请说明选择的原因：2 .对
8、医疗机构收益的影响：口增加口减少口无变化口不明确请说明选择的原因：二、项目推广范围（本项目涉及的所有应用单位项目负责人信息）项目应用方地区应用单位应用方项目负责人专业职务职称电话电子邮箱三、项目推广工作内容（技术推广的要点及指标、安全性和有效性、成本效益预期）四、项目推广方式（包括构建平台、讲座、培训班、现场指导、进修、对口支援、网络远程培训等）五、推广工作计划和预期目标六、考核内容和指标（项目推广的社会、经济效益。包括编制培训资料、培训活动次数、培训人数、技术应用例数，提高基层医务人员技术水平和防病治病能力，基层医院专科建设,为患者减轻的疾病经济负担等）七、经费预算表财政拨款总额（万元）支出
9、项目金额（万元）计算根据及理由住宿费伙食费培训场地费讲课费培训资料费材料费交通费人力资源费管理费其他总计八、项目推广负责人承诺我保证上述填报内容的真实性。我与本项目组成人员将遵守相关法律法规，遵守XX省卫生Ii续医学教育管理规定及伦理要求，保证技术推广成效，规范报送有关材料。项目推广负责人（签名）：年月日九、项目推广单位承诺本单位保证对技术推广实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障。严格遵守XX省继续医学教育工作的有关管理规定，督促项目负责人和项目成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。单位负责人（签章）单位公章年月日十、项目应用单位承诺一本单位保证对技术推广应用所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障。严格遵守XX省卫生继续医学教育的有关管理规定，督促项目应用科室与负责人以及本单位项目管理部门按规定配合及时收集、报送有关材料。单位负责人（签章）单位公章年月日H、审批意见省继续医学教育委员会办公室审核意见单位公章年月日
