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1、穿透性5台盘植入的处理2024穿透性胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫浆膜层,甚至突破浆膜层侵及周围脏器,其中膀胱多易受累,是产科较为罕见的极危重症。穿透性胎盘植入在胎盘植入患者中发生率为6.6%1,但由于剖宫产、人工流产的增多,胎盘植入发生率在过去50年间增加了10倍2,因而穿透性胎盘植入也随之增加。正常妊娠时子宫胎盘血流速度可达700800mlmin,穿透性胎盘植入患者胎盘部分剥离,血窦长期开放,出血可极为凶险,常危及产妇生命,病死率达7%3o因此,穿透性胎盘植入术前和术中及时、积极地产科处理,对于预防和控制出血尤为重要。一、术前处理完善的设备支持、充足的血制品供应以及经验丰富的医护团队对于穿透
2、性胎盘植入的处理非常重要。患者诊断后及早转诊至三级医院,以及多学科（麻醉科、产科、泌尿外科、新生儿科、介入科以及母胎医学科等）联合处理,可使早期并发症发生率降低50%4o穿透性胎盘植入患者终止妊娠的时机需个体化,根据患者自身情况并结合产科、新生儿科医师的意见综合决定。对于情况稳定的患者选择妊娠34周终止妊娠,产妇以及新生儿结局较理想,但分娩前是否应给予糖皮质激素则无统一标准3。穿透性胎盘植入常常累及膀胱,文献报道胎盘植入患者行子宫切除术时,泌尿系统损伤发生率高达29%,其中膀胱占78%,可造成输尿管损伤、膀胱瘦和膀胱撕裂伤等,常常需要部分或全部膀胱切除或修补5。术前膀胱镜检查以及输尿管支架的放
3、置可预防术中泌尿系统的损伤。穿透性胎盘植入患者的抢救及手术中快速输血、输液是手术顺利进行的关键。因此,手术前应建立2条静脉通路,并保持通畅。二、术中处理穿透性胎盘植入的治疗主要包括子宫切除术以及保守治疗。但无论选择何种处理方式渚B需基于胎盘植入的程度、患者血流动力学状态,及患者保留生育功能的意愿这3个原则,并制定个体化处理方案。（一）子宫切除术处理穿透性胎盘植入自1972年起至今脆床推荐的穿透性胎盘植入的处理方案仍是待胎儿娩出后,将胎盘滞留于宫腔内行子宫切除术,子宫切除发生率高达90%以上，有效率达94%99%4,6,产妇并发症发生率和病死率均较保守治疗低。也有国外学者认为,对于穿透性胎盘植入
4、,胎盘未穿透子宫浆膜层的产妇行子宫切除术较为适宜,但7寸于胎盘大部分穿透浆膜,或（和）要求保留生育功能的患者,基于严重出血以及感染风险的考虑,将胎盘滞留宫腔则较为明智,但此观点仍需循证医学的证据支持7。1 .子宫切除术的适应证:当胎盘植入面积10cm1OCm,胎盘分离困难,剥离可造成大量出血时,或保守治疗失败,出血及感染难以控制,患者无保留生育功能要求时彳亍子宫切除术8。2 .子宫切除术的时机:当有子宫切除术指征时,延误子宫切除术时机可因创面渗血、组织水肿、解剖结构不易辨认等增加手术难度,从而增加产妇继发感染、弥漫性血管内凝血、多器官功能障碍综合征的风险929。3 .子宫切除的术式:产科急症子
5、宫切除多选择经腹子宫次全切除术和子宫全切除术。当前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈时,子宫次全切除不能制止子宫出血,应选择子宫全切除术。子宫切除术中如涉及分离粘连的膀胱,可采用经子宫后路的方法分离粘连行子宫切除术,有助于顺利下推膀胱,减少术中出血及并发症10。值得注意的是,穿透性胎盘植入患者行子宫切除术也存在一定风险。文献报道,胎盘植入子宫切除患者中90%术中出血超过3000ml,10%出血超过100OOml939o妊娠期子宫组织水肿,胎盘侵及宫旁组织,创面出血等均导致手术野不清,手术处理不当可危及产妇生命。且子宫切除意味着永久丧失了生育功能,对患者生理及心理的影响不容忽视。（二）保守治疗处理穿
6、透性胎盘植入保守治疗即是保留患者子宫,主要方法包括宫腔加压缝扎、盆腔血管结扎、子宫动脉栓塞、胎盘原位保留、子宫修补术等。适用于出血量少,生命体征平稳,要求保留生育功能的患者引。保守治疗对于子宫收缩乏力以及产道裂伤引起的大量出血疗效较显著,但对于穿透性胎盘植入的止血效果仍缺乏大样本多中心的随机对照研究的评估。穿透性胎盘植入患者实施保守治疗后弥漫性血管内凝血、子宫内膜感染、再次手术、子宫切除的风险均较高,分娩后数周或数月内严重并发症及死亡风险仍较高,因此需要延长产后严密监测的时间。1 .宫腔加压缝扎:包括子宫压迫Si合和宫腔填塞,两者均是运用物理原理通过外力收缩或扩张子宫,增加宫腔内压力,压迫子宫
7、血管,使子宫血流减少,缓慢的血流也促使局部血栓的形成。而且,外力引起子宫反射性收缩,进一步压迫血窦而止血。自20世纪90年代兴起至今,已衍生出了多种子宫压迫缝合术,治疗产后出血有效率达82%100%6o近年来,新的填塞材料及技术也在逐渐应用于临床。宫腔加压方法的多样性、易操作性、安全性为临床处理提供了更多的选择,但此方式对于胎盘植入合并宫缩乏力或胎盘植入较浅所致的产后出血意义较大,对于穿透性胎盘植入的疗效仍需进一步研究943-4902 .盆腔血管结扎:对于穿透性胎盘植入引起的严重产后出血,盆腔血管结扎疗效较为确切。结扎子宫动脉可阻断子宫90%的血流,治疗产后出血有效率为80%96%,结扎髓内动
8、脉有效率为42%93%6o血管结扎对于医疗设备要求不高,可在基层医院实施,但需临床医师具有丰富的操作经验。妊娠期子宫及周围组织水肿,术中大量出血，血管交通网络密集,处理不当易导致严重后果。若穿透，的台盘植入累及膀胱肌层或植入面积大时,也要考虑膀胱来源的血供,有时仅仅结扎子宫动脉是不够的。盆腔血管结扎存在组织局部缺血、坏死,毗邻组织损伤的潜在风险,术中准确、规范的操作非常重要。3 .子宫动脉栓塞:子宫动脉栓塞能阻断大量难以预计的产后出血,创伤小、止血彻底、迅速,是较为常用的产后出血治疗方法,在胎盘植入患者中成功率达60%83%,适用于血流动力学稳定者。子宫动脉栓塞不仅阻断胎盘的血供来源,且降低子
9、宫动脉血流速度,利于血栓形成及迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。子宫动脉栓塞也可使残留胎盘组织急剧缺血坏死,加速胎盘与子宫壁的剥离。栓塞剂在23周后逐渐被吸收,而后血管再通,子宫血供恢复。栓塞术后也存在因局部组织缺血、坏死,胎盘坏死组织吸收或继发感染所致的疼痛、发热等并发症,但通过对症处理即可缓解。子宫动脉栓塞术操作所需时间相对较长,但穿透性胎盘植入患者出血量大且迅速,因此有学者提出对胎盘植入患者术前预防性器内或解总动脉置球囊彳寺胎儿娩出后扩张球囊暂时性堵塞血管,以减少出血。球囊在高位血管堵塞预防出血的效果好,但堵塞时间不宜长,要注意其他器官、组织是否缺血及监测相关并发症。4 .胎盘原位保留:胎
10、盘原位保留与保守治疗的最初概念相吻合,即将全部胎盘或是部分植入胎盘滞留于宫腔,从而保留子宫。此方法适用于完全性胎盘植入、部分胎盘植入或(和)出血量少的患者。对于胎盘植入紧密的部位应避免徒手剥离,否则将导致严重出血。循证医学证据显示,将胎盘留滞子宫内,子宫切除以及弥漫性血管内凝血的风险均较徒手剥离胎盘低11。胎盘原位保留需结合药物治疗(如促宫缩药物、氨甲蝶岭、米非司酮等),通过局部注射或全身用药,单一或联合多种药物,促使滞留胎盘剥离和吸收。目前,药物治疗效果及疗程仍有争议,且治疗中需密切监测肝肾功能及血常规。5 .子宫修补术:近年来,许多学者积极尝试穿透性胎盘植入患者保留生育功能的手术治疗方法，
11、取得一定效果。穿透性胎盘植入患者胎儿娩出后，胎盘的处理是手术关键。穿透性胎盘植入患者子宫前壁下段与膀胱后壁多有粘连,使下推膀胱较困难，易导致膀胱或周围组织损伤,造成大量出血。采取经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入很可解决以上难点。基本步骤：(1)避开膀胱-子宫粘连处,选择胎盘上缘宫体部行子宫横切口行剖宫产术,胎儿娩出后，钳夹剖宫产切口处子宫肌层;(2)子宫胎盘附着处有活动性出血,经采用常规保守治疗无效后才是拉子宫并向耻骨联合方向牵弓I,既可减少出血量,又能充分暴露子宫后壁下段并切断子宫宫能韧带;(3)经觎韧带处打开子宫后壁下段浆膜,术者用手指经断端处钝性分离子宫浆膜，沿子宫侧壁绕向子宫下段
12、前壁；(4)术者手指于子宫下段前壁自下而上分离膀胱-子宫前壁粘连处,并外推宫旁组织避免损伤输尿管；(5)分离粘连处,暴露子宫下段,可清楚识别胎盘植入子宫的部位,行出血部位局部切除;缝合修补切除部位,缝合子宫切口,并加固健合1次;(7)检查子宫、双侧附件、输尿管;(8)将膀胱覆盖子宫下段，仔细检查无活动性出血后关腹。优点：(1)成功保留患者子宫;(2)降低将胎盘滞留宫内带来的产后出血、子宫内膜感染、败血症及潜在子宫切除的风险;(3)降低损伤毗邻膀胱、输尿管和直肠等风险;避免了正面强行分离膀胱,自下而上分离粘连部位,从而使膀胱下移顺利,明显缩短分离膀胱的时间以及减少出血量,且不损伤膀胱。三、其他处
13、理穿透性胎盘植入可发生致死性的产后出血,平均出血量达2000ml以上,90%以上的患者需要输血治疗,40%的患者输血量可达10单位以上964。因此，术前需着重对患者凝血功能以及血红蛋白水平进行监测,术中随时观察产妇生命体征、尿量以及阴道出血量,确保及时复苏及液体输注。目前虽然没有针对产后出血患者输血比例的标准方案,但多推荐红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板比例为1：1：1的方式进行输注12。重组活化因子Vn对于难以控制的产科出血效果较为理想,但仍需警惕血管栓塞的形成1。目前已有产科医师对稀有血型、胎盘植入的严重产后出血患者采用自体血液回输启体血液中胎儿细胞碎片、羊水有形物质等可经血液滤过技术去除川。穿透性胎盘植入患者往往出血量大、手术时间长,维持患者体温、纠正酸中毒及凝血功能障碍可提高严重产后出血的救治成功率966。
