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1、耳鼻咽喉科儿科常见耳鼻喉症状一、听力减退听力减退较轻者称重听或难听或听觉障碍，听力减退较重，以致语言对话困难者称耳聋。临床上习惯使用耳聋一词概括所有的听力减退。【诊断要点】按国际标准化组织(ISo)规定，将听力减退的程度分为以下6级L基本正常听力减退小于26dB,听普通谈话无明显困难。2 .轻度聋听力减退在2740dB,对小声谈话听不清。3 .中度聋听力减退在4155dB,听普通谈话有困难。4 .中重度聋听力减退在5670dB,听提高嗓音的大声谈话也有困难。5 .重度聋听力减退达7190dB,仅能听懂喊叫、放大的声音。6 .极度聋听力减退超过90dB,对大声喊叫也不能听懂。全聋在临床上指两种情
2、况，一种是全无残余听力的绝对全聋，另一种是相对全聋。全聋小儿多属后者，前者较少见。【病因诊断】1 .传导性聋(1)外耳道病变：如先天畸形、闭锁、外耳道异物、肉芽、瘢痕狭窄、肿瘤等。(2)鼓膜病变：如鼓膜的炎症、穿孔、内陷粘连等。(3)中耳病变：如急、慢性化脓性中耳炎，咽鼓管功能障碍，中耳积液、积血，听骨链中断、固定，中耳先天畸形，咽扁桃体肥大，鼻咽肿瘤，中耳肿瘤等。2 .神经感音性聋(1)感染性聋：婴幼儿化脓性脑膜炎所致之脑膜源性迷路炎以及中耳化脓所致之化脓性迷路炎；麻疹、腮腺炎、流感、EB病毒及带状疱疹等病毒感染均可累及听神经及其末梢感受器导致耳聋。肺炎、白喉、细菌性痢疾等所致耳聋,则可能源
3、于弥散性血管内凝血。孕妇妊娠期病毒感染、毒血症、糖尿病、肾炎均可累及胎儿导致耳聋。(2)遗传性聋：先天性聋除部分由于药物中毒、妊娠期感染、产伤等因素外，多属遗传性聋。患儿出生即有双耳重度神经性聋，也有不少是在出生后或生后许多年才逐渐显现的。(3)耳毒性聋：氨基糖昔类抗生素、利尿药、抗疟药等均可导致内耳中毒，形成耳聋。其中氨基糖昔类抗生素中毒的发病率占近年耳聋的首位，症状的显现迟早不一，大多在开始用药后3个月左右才出现耳鸣、耳聋。(4)其他：除梗阻性黄疸、产伤、围生期病损外，先天梅毒、耳硬化症等致聋病因，在我国婴幼儿及儿童期均甚少见。3 .混合性聋多继发于麻疹的病毒性迷路炎和化脓性中耳炎，形成混
4、合性聋。使用氨基甘类抗生素治疗中耳炎，在传音性聋的基础上又因药物毒害内耳导致混合性聋。【检查项目】L新生儿听力筛查对每个新生儿建立听力登记卡，详细登记可能危害婴儿听力的一切因素。凡有遗传性听力障碍的有关历史，如家族史、父母系近亲婚配等；有风疹或其他非细菌性宫内胎儿感染史，如疱疹、巨细胞病毒感染等；耳鼻喉缺陷如畸形、低位耳或耳郭缺失、唇裂或腭裂、耳鼻喉器官任何遗迹性异常；出生体重少于1500g或有难产、产伤等；新生儿黄疸有可能神经中毒者；新生儿脑膜炎。有以上情况之一者，应考虑婴儿有耳聋的高度危害。应密切观察，进行听性反射反应和听性行为反应的筛选测听。4 .耳科检查凡对以上筛选测听定为听力减退，疑
5、为无反应以及检测失败的婴幼儿均应及时进行耳科检查，包括耳部检查和客观测听声阻抗测听或（和）电反应测听,尽可能在生后812月内确诊以便及早进行处理。如有条件应对出生6个月的婴儿常规进行普查，做听力测试，必要时9个月再重复测试，以后1岁、3岁、5岁各复测1次。5 .儿童期出现的耳聋4岁前以玩具测听和熊猫听力计测听为宜，四岁以后可试用纯音听力计测听，声阻抗测听则可用于各种年龄，能迅速查明鼓室情况，并借舞骨肌声反射阈预估耳聋程度。【临床思维】1 .传导性聋（I）外耳疾病：单纯耳郭病变对听力影响极微，先、后天性外耳道闭锁均可引起传导性聋。单纯外耳道狭窄，不会引起明显的听力减退，如狭窄处为盯聘栓塞时，则同
6、外耳道闭锁一样，可引起传导性聋。此外，异物、肉芽、瘢痕狭窄、肿瘤如只累及外耳道，又还有缝隙存留，也不会引起明显的听力改变。（2）鼓膜疾病：单纯鼓膜改变除穿孔外，对听力影响也很小，鼓膜穿孔对听力的影响取决于穿孔的部位和大小,穿孔接近锤骨柄者较其他部位穿孔影响大，穿孔占鼓膜面积20%者，听力减退约20dB,占40%者减退约30dB,全穿者减退约45dB。（3）中耳疾病：化脓性中耳炎发病率较高，急性期有耳痛、耳溢脓等耳部症状，以及发热、全身不适等全身症状外，尚可出现呕吐、腹泻以及虚性脑膜炎等临床表现。慢性期以耳溢脓为主，其听觉障碍取决于鼓膜及中耳病损程度,为儿童传导性聋主要病因之一。如用声阻抗测听常
7、能查见典型的C型或B型曲线有助于诊断，且操作简便迅速，宜普遍使用，其他少见的中耳疾病根据鼓膜改变，咽鼓管功能及乳突X线片检查，常可做出诊断，2 .神经感音性聋儿童感觉神经性聋的鉴别诊断较为困难，不少聋儿无法确定诊断，通常可以根据以下五点联系听力特征，查明一部分耳聋的临床类别：(1)起病缓急：链霉素中毒引起的耳聋者，多在用药后数周或数月缓慢发生。奎宁、新霉素中毒则可于数日内显现，突发性耳聋是骤然出现，几小时到24小时可达到重度以上的耳聋。(2)累及范围：腮腺炎病毒所致者多为一耳全聋，药毒性损害常累及双耳，且双侧程度相近。传染病所致耳聋因系神经源性迷路炎或内生性毒素造成的面部微循环障碍，故可累及一
8、耳或双耳，但双耳损害程度很少相同。(3)是否合并耳鸣：药物中毒，如链霉素中毒，耳聋后耳鸣常不消失，有减轻者，也有不减轻者。传染病所致听神经源性迷路炎，炎症消退后耳鸣亦常停止，先天性内耳畸形致聋，通常不合并耳鸣。(4)前庭功能情况：传染病累及迷路所致耳聋，听力与前庭损害常一致；而先天性聋者前庭功能多属正常。(5)是否合并其他器官或系统的症状体征：如合并有先天性视网膜病变的先天性聋均有视力障碍；先天性梅毒性聋通常有角膜或牙齿损害；重金属中毒，大脑发育不全等所致耳聋常有中枢神经系统症状。3 .其他聋儿的语言障碍与耳聋程度大体平行，如听力减退不多，而语言障碍明显，应注意是否有大脑发育障碍或智力缺陷。【
9、处置原则】耳聋程度和发病时间不同，对语言发育的影响迥异。耳聋发生越早，程度越重，影响也就越大。耳聋性质不同，处置原则和效果完全不同。L传导性聋致聋疾病基本上都是可以治愈的，其中多数可以进行手术，重建传音机构以恢复听力。由于学龄前儿童患难以发现的分泌性中耳炎日益增多，致聋者也多，宜早期发现、早期诊治，以完全恢复听力。根据外耳道或中耳病变分别用外耳道、中耳、镣骨的手术疗法。双耳传音性聋影响语言发育者，宜早手术，以4岁时做为宜。如仅单耳罹患，对侧听力基本正常，则应推迟至青年期进行手术。4 .神经感音性聋现有治疗除人工耳蜗植入术外，可经听觉语言训练充分利用病儿的残余听力和其他感觉来发展语言会话能力。及
10、时辅助听力，进行听觉语言训练是主要措施。（1）佩戴助听器：助听器是一种小型的扩音设备，用以补偿耳聋的听力损失，佩戴助听器能使中重度聋、重度聋、极度聋听到语言和各种有用的声音信息，主要用于残余听力尚可者，通常要求听阈在90（IB左右，以不超过HOdB为限。（2）听觉语言训练：用听觉语言训练器，可用语言、姿势语言等手段进行训练。训练宜早期进行，如在1岁开始训练的中度聋儿学会一定数量的单词所需的时间和听觉正常儿童大体相近。延误至5岁才进行训练即难于奏效。所以聋儿听觉语言训练成功的关键是早期（1岁）采用综合训练措施。首先训练听觉，让聋儿熟悉声音，教以发声方法，然后使之学的词汇及其正确应用。通常每周进行
11、12次个别训练，即由训练师1人，聋儿1人的训练，家长在远处旁观学习，以便在家中坚持训练，先用各种方法重复聋儿对其有反应的声响或语声，并使之感到有趣，从而熟悉这些声音获得听觉辨别能力。继而使聋儿理解训练师的发声和语言，模仿发出同样的发音，同时辅以唇读、可见语言、姿势语言,如看口形，训练师在每个发音上对聋儿示以他本人的唇、舌的正确位置。达到要求后，掩盖口形、一一除去有关的辅助方法。仅通过听力（使用助听器）这个单一的感觉途径使聋儿学同样的语言和语声，模仿他所听到的声音来学习，反复练习并逐步要求回答问题，同时对其发音、口语进行辅导,如此渐次变换训练的方法和增加训练内容。对于残余听力极差的聋儿，由于他们
12、通常还有废用性发声功能减退，如舌活动不灵、肺活量低，呼吸短促等问题,则应加强声刺激，学拟声语（动物听声），加强唇读训练、触觉训练(触摸发声时的喉头、腹壁等)，以学习发声和学习控制、调节发声，从而取得部分理解语言和说话的能力。有些聋儿对声音的初次反应的发展是非常缓慢的，常需坚持训练6个月才能识别声音的意义，2年以后才能获得语言能力。(3)人工耳蜗植入术：又称电子耳蜗，即用微型电极通过圆窗植入耳蜗，人工耳蜗是模拟耳蜗毛细胞功能设计的声电换能装置，用以代替耳蜗接受声刺激，并将声能转换成电能，刺激残存的听神经，传向中枢以产生听觉。二、鼻出血鼻出血又称鼻血，是人体出血的最常见部位，鼻出血可由局部原因引起
13、，也可由全身原因引起，或二者同时存在。一般出血是自发性的，出血量可多可少，大多数患者需急症止血，少数患者不经处理出血自然停止。【诊断要点】L注意询问出血前有无急性发热性传染病、紫瘢、肝肾疾病、鼻外伤、鼻腔异物和有无家族易出血病史。2.鼻出血的次数及出血性质反复双侧鼻前孔小量渗血,经久不止，很可能是鼻中隔前分黏膜糜烂、贫血及血液疾病引起；一时性口、鼻大量出血，常见于外伤感染、血管瘤等；反复少量鼻出血伴有颈部包块、剧烈头痛、鼻塞、听力减退者，应考虑鼻腔、鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤。【检查项目】1 .体格检查(I)应注意皮肤有无紫瘢，肝脾及淋巴结大小和有无毛细血管扩张等。(2)鼻部检查：正在出血时，如有鲜
14、血从病儿鼻前孔溢出或从鼻后孔经咽部溢出，检查的重点是寻找活动性出血的部位，性质，并同时进行止血。如病儿鼻出血较重，一时难以查清出血部位或病儿全身情况较差，已出现虚脱或休克时，宜先止血后再查出血部位及病因。2 .实验室检查据病情可做血常规、凝血图、肝肾功能检查等，以查出全身疾病所致鼻出血的病因。3 .器械检查宜在少量鼻出血及大量鼻出血相对静止期应用。(1)前鼻孔镜常规检查：用窥鼻镜检查或用蘸有1%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜后检查，了解鼻腔黏膜病损情况、中隔有无偏曲、鼻道有无血痕及膨出。鼻腔有无占位性病变。鼻腔前部的出血点多在鼻中隔李氏区，鼻腔后部的出血点多在下鼻道后外方鼻，鼻咽静脉丛。非医源性或药源
15、性广泛鼻腔黏膜糜烂性出血，多为血液病所引起。(2)后鼻孔镜及鼻咽镜常规检查：常可以发现鼻咽部及鼻腔后分病变所致之鼻出血。(3)鼻窦X线摄片：疑为鼻窦病变引起的鼻出血，可做此项检查。【临床思维】L外伤性鼻出血机械性外伤，轻微外伤如外鼻挫伤、用力揖鼻、挖鼻、强烈的咳嗽或喷嚏、鼻腔异物等；较重的外伤如颅骨基底骨折、筛窦骨折及上颌骨骨折等。医源性外伤如治疗鼻窦炎采用正负压置换疗法时引起的鼻出血。2 .肿瘤引起鼻出血良性肿瘤如鼻腔血管瘤、鼻中隔毛细血管瘤、血管性鼻息肉等；恶性肿瘤如鼻腔或鼻窦癌症、肉瘤、鼻部恶性肉芽肿、鼻咽癌等，早期多为涕血或吸涕带血，量一般不多，晚期如损伤大血管，可产生致死性大出血。3
16、 .炎症非特异性鼻腔黏膜病变及鼻窦炎如急性鼻炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等，常为鼻出血的原因；特殊感染如鼻结核、鼻梅毒及鼻白喉等；其他如变态反应性鼻炎或过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、咽扁桃体炎等。4 .急性发热性传染病如上感、流感、麻疹、疟疾、猩红热、斑疹伤寒及腮腺炎等，在发热期均可鼻出血，出血部位多在鼻腔前份，出血量较少。5 .心脏及循环系统疾病动脉压过高如高血压、动脉硬化、伴有高血压子痫等；静脉压增高如二尖瓣狭窄、纵隔和颈部大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等；血液疾病如各种出血性疾病、再生障碍性贫血、白血病等；其他如风湿热，尿毒症、肝脏和脾脏疾病，维生素缺乏，化学品及药物中毒，内分泌腺失调女子发育期卵巢功能发育不全、月经来潮期间的先兆性鼻出血等。【处置原则】L紧急处理(1) 一般处理：
