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1、耳鼻咽喉科咽部脓肿治疗常规一、扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿是指扁桃体周围间隙的急性化脓性炎症，多继发于急性扁桃体炎，进而形成扁桃体周围炎，炎症若仍未控，逐渐形成扁桃体周围脓肿。【病因】多继发于急性扁桃体炎，尤其是急性化脓性扁桃体炎，常见致病菌包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等。慢性扁桃体炎反复多次急性发作，影响扁桃体隐窝的引流，急性炎症期，炎症向扁桃体实质深层侵犯，在扁桃体周围隙形成脓肿。分前上型与后上型两种，前者较多见，脓肿位于腭舌弓与扁桃体上极之间，临床最为常见，后上型脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，临床较为少见。严重时，脓肿可影响到颈深部间隙，形成颈深间隙的感染。【病理】属急性化脓性
2、炎症伴脓肿形成，同时合并口咽、扁桃体的急性炎症改变。【临床表现】L症状因继发于急性扁桃体炎，早期表现见相关章节，但一旦形成扁桃体周围炎、周围脓肿，发热、咽痛的症状持续存在并加重。多表现为一侧明显的咽痛，吞咽时加重，疼痛可向同侧耳部放散，严重时流涎、张口困难、颈部活动受限，同侧I、II区淋巴结肿大，可伴有较为明显的全身症状。2体征急性病容，强迫体位，表情极为痛苦，头颈部活动受限，偏向患侧，流涎、言语含糊不清，不同程度的张口受限，上颈部有时可触及肿大淋巴结伴触痛，口咽局部黏膜充血、水肿，一侧腭舌弓或腭咽弓充血、肿胀，局部隆起，触诊可有波动感。前上型脓肿挤压扁桃体，推移扁桃体至内下方，而后上型将扁桃
3、体推移至前下方。扁桃体表面充血，伴或不伴有脓苔形成。多无吸气性呼吸困难，但若炎症波及下咽及喉部可出现相应的体征，如下咽部黏膜的水肿、喉部黏膜的充血、水肿等。全身状况差、精神差、食欲差，严重时可影响基本生命体征，如心率加快、体温升高等。【辅助检查】1 .穿刺对于怀疑扁桃体周围脓肿形成者，可诊断性穿刺,若为脓性液可明确诊断，同时也是治疗的重要方法。2 .超声检查对诊断有一定的帮助。3,血细胞分析白细胞总数升高，且中性粒细胞升高。【诊断】病史、体征、局部穿刺可明确诊断，超声检查可判定有无脓肿形成。【鉴别诊断】L咽旁脓肿脓肿位于咽旁间隙，可表现为咽痛及上颈部的疼痛，但扁桃体及口咽部的黏膜多无明显的炎症
4、表现，脓肿可推移扁桃体内移，同时可出现强迫体位，颈部活动受限，颈部超声及增强CT检查有助于诊断，病情未得到控制可形成颈深间隙的感染。2 .智齿冠周炎可继发下颌阻生齿引起的冠周炎，可表现为咽痛，但查体可见阻生齿及周围牙龈的红肿、触痛，而腭舌弓黏膜的充血等，但扁桃体多无明显的炎症反应。3 .扁桃体恶性肿瘤多表现为一侧扁桃体肿大，渐进性，伴或不伴有发热，如表面伴有溃疡形成，可出现咽痛等症状，病史较长，可伴有上颈部I、11区淋巴结的肿大。查体：扁桃体不同程度的肿大，多不伴有充血肿胀，触诊无波动感，表现为扁桃体实性占位，某些恶性肿瘤如淋巴瘤还可伴有全身多处淋巴结的肿大，可依据病理进行鉴别诊断。【并发症】
5、扁桃体周围脓肿可因多种原因导致炎症的扩散，进而形成咽旁脓肿、颈深部脓肿等。近年该类疾病的发病有所增加。【治疗】L扁桃体周围脓肿未形成前，使用足量有效的抗生素是主要的治疗方法，同时口咽部漱口促进扁桃体隐窝口的开放。4 .脓肿形成后，在原治疗的基础上，需行脓肿的充分引流，包括脓肿的穿刺引流与切开引流，穿刺常需多次进行，切开引流较为充分。相关资料报道可在切开引流的同时切除患侧扁桃体，即充分引流脓肿，又因脓肿恰好位于扁桃体周围间隙，术中易于分离扁桃体，同期完成患侧扁桃体切除术，避免II期手术，因局部组织粘连增加手术的难度与风险。二、咽后脓肿咽后脓肿是咽后隙内的化脓性炎症。【病因】咽后脓肿分急性与慢性，
6、两者发病机制截然不同。急性型是各种原因引起咽后间隙内咽后淋巴结的急性化脓性炎症，进而形成局部的脓肿，多见于3岁以内的婴幼儿。周围器官鼻腔、咽腔、中耳及咽鼓管、腮腺的急性炎症等均可引发本病。其致病菌以链球菌、葡萄球菌最为多见。另外也可由某些急性的传染病引发，多见于猩红热、麻疹、流感等。而慢性型是由颈椎结核在椎体与椎前筋膜之间的椎前间隙形成的寒性脓肿，严格意义上讲，脓肿所在部位不属于咽后脓肿，但临床症状类同，多见于成年人，也可见于儿童，多有全身原发结核灶，伴或不伴有明显的结核中毒症状。【临床表现】L急性型发病急，前期多伴有上呼吸道感染的症状，渐加重，患儿出现发热、烦躁、哭闹、拒食、吞咽时反呛，不同
7、症状的呼吸困难。表现为鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、吸气性呼吸困难等。因脓肿占据咽腔还可出现语言与哭声含糊,同时为减轻脓肿的张力，减轻疼痛，患儿可出现强迫体位，头向一侧偏斜。严重时还可继发出现腹泻、水、电解质平衡紊乱、肺炎、心力衰竭等全身多系统的并发症，如脓肿破裂，脓性液可吸入肺内引起下呼吸道的感染。严重时可引起窒息。查体：患儿多呈急性病容，咽后壁一侧隆起，咽部黏膜充血，有时可见异物，强迫体位及不同程度吸气性呼吸困难，查体过程需尽可能轻柔，以免导致脓肿的破裂。2.慢性型多见于成人，病程较长，多表现为咽部异物感，吞咽时加重，多无咽痛、发热等症状，可伴或不伴有结核的全身表现，查体在咽后壁中央可见黏膜隆
8、起，但多无黏膜的充血、水肿等。颈部X线或CT检查可见颈椎前方软组织影，提示脓肿形成，慢性型多，同时可见颈椎骨质骨破坏征象，提示颈椎结核。普通CT检查，一次接受的放射剂量对婴幼儿有一定的影响，目前临床多采用锥形束计算机断层扫描技术，放射量小，可为咽后脓肿的诊断提供良好依据。【诊断】根据病史和查体,辅助颈部X线或CT检查可明确诊断。【并发症】L呼吸困难脓肿体积的不断增大，阻塞咽腔与喉前庭影响呼吸，或急性炎症波及喉部引起小儿急性喉炎，或脓肿破溃，脓液堵塞喉及气道均可导致呼吸困难，同时可引起吸入性肺炎，严重时可出现窒息。2.咽旁脓肿及颈深部脓肿咽后脓肿突入咽旁间隙引起咽旁间隙的感染，如炎症进一步扩散可
9、波及颈深筋膜间隙引起颈深间隙的感染。【治疗】L急性型脓肿未形成前，治疗同急性咽炎、急性扁桃体炎，但需严密观察病情变化。如脓肿形成，充分的引流就成为治疗的最重要环节，手术多在局麻下进行，最好有麻醉医师配合，采用仰卧头低位，经口径路，直达喉镜或麻醉喉镜暴露口咽，观察脓肿情况，充分引流。操作过程中，始终要有良好的吸引装置，可先穿刺或取小的切口切开脓肿，吸引器吸引脓液后再扩大切口，以免脓液大量溢出，引起误吸。术后配合抗生素治疗及对症治疗。2,慢性型局部脓肿，可经口穿刺引流，同时脓腔内注射抗结核药物，可与骨科医师联合诊治，多数情况随颈椎结核的治愈，脓肿也得到控制。三、咽旁脓肿咽旁脓肿是咽旁间隙的化脓性炎
10、症，近年来发病呈上升趋势。【病因】常见致病菌多为溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及某些厌氧菌及耐药菌也参与发病。1 .相邻组织及器官的急性化脓性炎症如急性咽炎、急性扁桃体炎、牙源性感染、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿等，炎症均可波及咽旁间隙引起发病。2 .多种原因引起的损伤比如异物，医源性的损伤（如拔牙、扁桃体切除、咽部局部注射等均可引起相应的感染，感染控制不佳则易形成咽旁间隙的感染）。3 全身状况如糖尿病控制不佳，长期使用激素或免疫抑制剂等在发病中也起一定的作用。【临床表现】L症状发病前多有原发感染灶相应的症状，随疾病的发展出现咽痛及同侧颈部的疼痛，吞咽时加重可伴有吞咽障碍、言语含糊、
11、颈部活动受限、张口受限等症状，因属于化脓性炎症多伴有明显的全身症状，如发热、精神倦怠、乏力、头痛、食欲缺乏等。4 .查体急性病容，多呈强迫体位，颈部活动受限，咽腔黏膜可伴有充血，患侧扁桃体及咽侧壁向中线内移，但扁桃体本身多无充血及其他炎症改变，上颈部颌下区及下颌角后方肿胀，触痛明显。随脓肿范围的扩大，颈部肿胀的范围也可增大，严重者因颈深部多间隙感染、炎症进而波及下颈部及上纵隔、胸腔等。患者可出现全身中毒体征。【辅助检查】L颈部B超可提示咽旁间隙及颈深部有无脓肿形成，脓肿的范围及主要血管的关系。2.颈部CT颈部增强CT可明确病变的性质、范围及与周围解剖学结构的关系，尤其与血管的关系。【诊断】根据
12、病史症状及体征，辅助颈部超声及CT检查可明确诊断，需与扁桃体周围脓肿、咽旁间隙的肿瘤及第二鳏裂囊肿合并感染脓肿形成等相鉴别，同时需注意感染灶的范围是否波及纵隔及胸腔，以免漏诊。【并发症】L咽旁脓肿未得到控制，感染可波及咽后隙引起咽后隙的感染，波及颈深间隙引起颈深部多间隙的感染，进而引起纵隔感染胸腔的感染，严重时形成脓胸、脓气胸，甚至发生中毒性休克。2,咽旁间隙的后隙内走行有颈内动脉、颈内静脉，可因感染导致大出血及深静脉的血栓形成。【治疗】根据影像学资料，明确脓肿的范围及与颈部主要血管的关系，尤其颈内动脉、颈总动脉、颈内静脉与脓肿的毗邻空间关系，确定脓肿引流的方法及路径。L颈外径路脓肿切开引流对于脓肿范围大，颈部脓胀明显者多行颈外径路脓肿切开。如情况允许，手术在全麻下进行，取患侧上颈部横行切口，沿皮纹设计切口，切开皮肤、皮下组织，明确颈鞘内主要血管的位置及与脓肿的位置关系后，切开脓肿，充分引流，术腔内放置两根引流管，关闭切口，尽可能保留颈部外观。术后术腔负压引流，定期冲洗,全身使用敏感抗生素及支持治疗。个别脓肿突向咽腔者，血管向外侧移位，脓肿范围较为局限，可在全麻下经口纵行切口切开脓肿引流，该引流方法术后无法进行冲洗，引流欠充分，但避免了颈部切口。2.全身用药及支持对症治疗全身使用有效抗生素，积极控制全身疾患。
