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1、耳鼻咽喉科血管栓塞法治疗常规1930年Brook首次应用肌肉片栓塞创伤性颈动脉-海绵窦获得成功，开创了栓塞治疗的历史。1974年SOkOlOff首次成功经皮内动脉应用明胶海绵栓塞治疗了2例颈外动脉供血的顽固性鼻出血，开创了血管栓塞术治疗鼻出血的先河。与动脉结扎术相比，血管栓塞在某些鼻出血的治疗中有较为明显的优势，主要表现在：应用造影术可直接显示出血部位，并在诊断之际即时实施血管栓塞，栓塞后再进行造影检查出血区血供情况，整个检查、治疗过程非常清楚、有效而迅速；在准确判断出血血管后，可以超选择出血部位最远端动脉血管进行栓塞，可使创伤尽可能减小；如有再次出血，可反复进行治疗。尤其在20世纪70年代数
2、字减影血管造影（DSA）应用于临床后，血管栓塞法的应用得到了更大的发展空间。因为传统的血管造影，因血管与骨骼及软组织影重叠，血管显影不清。过去一般采用光学减影技术来消除骨骼和软组织影,使血管显影清晰，但效果欠佳。DSA则是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得出一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像，更清晰和直观，一些精细的血管结构亦能显示出来。【适应证和禁忌证】血管栓塞法治疗鼻出血的适应证包括：1 .难以控制的原发
3、性鼻出血或高血压性鼻出血。2 .难以控制的外伤性鼻出血。3 .鼻出血反复发作，出血量大，而患者拒绝行鼻腔填塞或血管结扎者。4 .遗传性出血性毛细血管扩张症患者的严重鼻出血。5 .颈内动脉-海绵窦痰或颅内颈内动脉所致的严重鼻出血。6,鼻咽纤维血管瘤出血，将主要供血动脉栓塞后，不但可以控制出血，还可作为肿瘤切除术前准备。血管栓塞法的禁忌证包括：L股、骼和腹主动脉闭塞性疾病；骼动脉明显迂曲，导管无法前进；股动脉病变如动脉瘤。6 .动脉粥样硬化。7 .出血性素质或正在接受肝素治疗者。8 .对造影剂过敏者。9 .筛前动脉或筛后动脉等颈内动脉系统破裂性鼻出血者。10 造影显示颈内、外动脉系统或颈外动脉与椎
4、动脉间存在异常血管吻合者。11 .严重高血压患者。【器械与栓塞材料】DSA下的血管栓塞术需要成套的血管造影设备，配套的穿刺针和各种类型的导管以及不同用途的栓塞材料。L管常由聚乙烯、硅胶和特氟隆等材料制成，要求具有适当硬度、弹性和可塑性，表面摩擦系数小。导管头端渐细，有13个弯曲和端孔，导管尾部可与注射器相接。导管周径以FrenchNo表示，有314号，各有一定的内径和外径，一般成人用6.57.3F导管，小儿用5F以下导管。导管前端有锥尖型和钝头型。传统的钝头型导管因管腔较大适合于投送大栓子和可脱球囊。锥尖型导管则能挤入动脉腔以阻止栓塞材料从导管周围反流。目前临床上多用者为球囊导管，包括单腔球囊
5、导管、双腔球囊导管、漂浮球囊导管等。单腔球囊导管较柔软，但球囊与导管分离时需待注入的材料固化后才能拔管。双腔球囊导管可用于任何情况，能防止栓子反流，拔管容易，但柔性差。漂浮球囊导管适用于栓塞细小的末梢血管，但因太细不能用颗粒性栓子和黏稠性液体。2.栓塞材料根据栓塞材料能否被吸收而致栓塞血管是否再通，可分为可吸收性栓塞材料和非吸收性栓塞材料。(1)可吸收性栓塞材料：用于暂时性的血管栓塞，最常用者为明胶海绵，常制成l2mm颗粒，可栓塞较大血管分支，一般可在13周内被吸收，数月后血管再通。此外还有氧化纤维素、自体血凝块等，一般临床应用较少。(2)非吸收性栓塞材料：用于永久性的血管栓塞，材料较多。如固
6、体材料如埃氟隆、聚乙烯海绵、硅橡胶、白芨粉、不锈钢丝圈、尼龙丝、金属颗粒、塑料颗粒、可分离性球囊等，液体材料如无水乙醇、液态硅酮、氯丙烯酸异丁酯(IBCA)等可在血管内凝固形成铸模导致永久栓塞。实际应用中应根据具体需要选用合适的栓塞材料，一般原则为：根据栓塞目的：如为控制鼻出血可选择短效或中效栓塞物如明胶海绵；根据被栓塞血管大小及侧支循环血流动力学：如栓塞较大血管可用不锈钢圈，栓塞小血管可用颗粒状栓子，栓塞动脉瘤可用脱离球囊等。【血管栓塞术治疗鼻出血的步骤】近年来多采用DSA时栓塞治疗。以股动脉途径最为常用。本节主要对该方法进行介绍。1 .围手术期(1)术前严格掌握适应证，排除凝血系统异常，严
7、重心、肺、肝、肾功能不全，近期的心肌梗死、脑血管意外等均应慎重。(2)术前68小时不进食固体食物，但不禁流食。(3)术前停用抗凝血药。(4)穿刺处(双侧腹股沟)备皮。(5)血管造影前给药：阿托品05mg,安定5IOnIg肌注。2 .动脉穿刺(1)常规消毒铺巾。注意消毒范围稍大，以防长的导丝导管外露接触污染。操作者穿着隔离防护衣。(2)局部麻醉。1%利多卡因1020d在穿刺点及附近作浸润麻醉，应注入股动脉内外侧及深部。良好的局麻可有防止血管痉挛的效果。(3)穿刺入股动脉。股动脉位于股静脉外侧、腹股沟韧带之下。穿刺点可选在腹股沟韧带下两横指处，此处为股动脉搏动最强，亦即最表浅之处。(4)导管插入。
8、确认穿刺针进入动脉后，拔出针芯即将导丝放入。导丝放入应有一定深度(20cm左右)。导丝插入前用肝素盐水擦拭以防其上产生小的凝血块。然后将导管沿导丝放入，在放置前亦应以肝素盐水冲洗。将导管逐渐推进到鼻出血侧颈总动脉。推进过程中可注入少量造影剂使之在透视下易于见到。操作中每23分钟以葡萄糖或盐水冲洗导管以防凝血。3 .DSA检查及血管栓塞将导管插人鼻出血侧的颈总动脉、颈内动脉处后，可行DSA检查以确定其位置。再将导管插入颈外动脉或上颌动脉起始处行DSA检查，了解颈外动脉及其主要分支如颌内动脉、咽升动脉等的解剖，了解颈外动脉与颈内动脉、眼动脉、椎动脉间有无危险的吻合支，以及鼻出血的部位等。然后将导管
9、插入颌内动脉水平，注入栓塞剂进行血管栓塞。栓塞颈内动脉瘤破裂口时，可用可脱性同轴球囊管，附有球囊的导管插至病损部位，使之适当膨胀后脱落,起栓塞作用。栓塞后再次行DSA检查，证实颌内动脉或颈内动脉血流基本被阻断后，将导管逐渐退出。在操作过程中应经常注意操作侧的远端脉搏，以防穿刺处小血块形成或血管痉挛。4 .术后处理(1)术后局部加压包扎612小时，患者绝对平卧，以防穿刺部位出血形成血肿。(2)避免咳嗽和打喷嚏，以免局部压力突然增高而出血。(3)注意肢体的脉搏(尤其是足背动脉)、温度、颜色和运动，因动脉插管过程中易损伤血管内膜形成血栓。【并发症】血管栓塞术并发症发生率并不高，主要由于手术操作损伤、
10、造影剂不良反应、误栓塞及栓塞后反应等引起。L手术操作损伤包括穿刺处出血所致局部血肿、血管痉挛、局部血栓、栓塞、血管穿破、穿刺处动脉瘤或动静脉痿2 .造影剂不良反应多表现为造影剂所致全身性变应性或毒性反应，选用非离子型造影剂可减少此类并发症，然价格昂贵。3 .误栓塞栓塞时误栓塞脑、眼等重要器官的血管，出现偏瘫、失语、一过性失明甚至死亡等严重并发症。预防的关键在于充分了解血管变异、侧支循环情况，尤其是颈外、颈内动脉、眼动脉、椎动脉之间的危险吻合支情况。操作时动作应轻柔，以免损伤动脉内膜形成血栓等。4 .栓塞后反应颌内动脉栓塞后，极少数患者可出现面神经麻痹、张口困难、嚼肌疼痛、面颊部软组织肿胀等。可能与局部神经肌肉缺血有关，多数经数月后可自行恢复。
