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1、耳鼻咽喉科血管结扎术治疗常规上述保守治疗诸法不能制止的鼻部动脉性出血，在找到确切的出血部位后，可根据其供血来源分别施行下列血管结扎术。一、颈外动脉结扎术颈外动脉结扎术是预防和治疗头面部严重出血的重要方法，也是采用得较多的方法。通常用作头面部大手术的前置手术或诸法未能制止的顽固性动脉性鼻出血。【应用解剖】颈总动脉在相当于甲状软骨上缘水平分成颈内动脉和颈外动脉两支。两支的分叉处高低可有很大差异，高者可至舌骨平面，低者相当于甲状软骨中点平面。石义生(1965)测量成人尸体50具100侧，发现分叉处77%高于甲状软骨上缘，12%低于甲状软骨上缘，而平齐甲状软骨上缘者仅占ll%o颈外动脉从颈总动脉分出后
2、，开始位居颈内动脉内侧，继则绕过其前方而居其前外侧。颈内动脉在颈部无分支。而颈外动脉由分叉处起自下而上依次有如下分支：1 .甲状腺上动脉自颈外动脉起始部前壁发出。2 .咽升动脉与甲状腺上动脉同一高度，起自颈外动脉起始部的后壁。3 .舌动脉平对舌骨大角处发自颈外动脉。4 .面动脉（亦称颌外动脉）在舌动脉稍上方起自颈外动脉前壁。5 .枕动脉与面动脉同一高度，起自颈外动脉后壁。6 .耳后动脉在枕动脉稍上方。7,颌内动脉（亦称上颌动脉）和题浅动脉在下颌颈高度，颈外动脉在此分成两支终动脉。颈外动脉位于颈动脉三角中，与颈内静脉、迷走神经共同被包于颈动脉鞘内。颈动脉三角的前上界为二腹肌后腹，前下界为肩胛舌骨
3、肌上腹，后界为胸锁乳突肌前缘。颈外动脉的起始部刚好从胸锁乳突肌前缘露出，向上渐离开此前缘而贴近舌骨大角和下颌下腺的包膜，在二腹肌后腹和茎突舌骨肌下方向上前行人深部而离开颈动脉三角。在此三角内，颈外动脉的浅面有胸锁乳突肌的前缘、颈内静脉或面总静脉,以及舌下神经。后者约在舌骨大角平面与颈动脉交叉，并分出一降支位于颈动脉浅面，术中须加保护。甲状腺上动脉是颈外动脉的第1个分支，通常在稍低于舌骨大角处从颈外动脉分出（我科曾遇个别病例，系从颈动脉分叉处或颈总动脉分出），因此舌骨大角为寻找甲状腺上动脉的重要标志。结扎颈外动脉的部位多选择在此动脉与舌动脉之间。其理由是：第一，甲状腺上动脉与下动脉之间有许多吻合
4、支。若在甲状腺上动脉下方结扎，血液仍可经甲状腺下动脉一吻合支一甲状腺上动脉f颈外动脉，达不到止血目的；第二，在甲状腺上动脉上方结扎，颈外动脉血流继续进入甲状腺上动脉，在颈外动脉近心端不易形成血栓，无血栓脱落进入颈内动脉之虞。【适应证】一切颈外动脉供血范围的动脉性出血和这些范围内严重出血的预防。L严重的头面部大出血（除由颈内动脉供血者外），包括头皮、颅骨、外鼻、鼻腔下部、上颌窦、下颌骨、口腔及口咽部的大出血，用一般止血方法无效者。2 .鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤合并严重出血者。3 .鼻腔、鼻窦及口咽部恶性肿瘤晚期，可考虑一侧或双侧颈外动脉结扎作为辅助治疗之一。结扎后不仅可减轻疼痛,还可减少肿瘤组
5、织的营养，使瘤体缩小或生长缓慢。4 .某些有严重出血的大手术之前置手术：（1）上颌窦恶性肿瘤，拟行上颌骨切除者。（2）某些鼻咽部、口咽部或口腔恶性肿瘤及某些鼻咽纤维瘤或面部巨大肿瘤，拟行手术切除者。（3）来自颈外动脉的动脉瘤，拟行手术者。【手术方法】L体位仰卧，术侧肩下垫枕，头后仰并略偏向对侧。5 .消毒同一般外科手术。3,麻醉一般采用局部浸润麻醉。如为其他手术的前置手术，则两种手术取同一麻醉方法。6 .操作步骤（1）切口：以舌骨大角为中点，沿胸锁乳突肌前缘作一长约6cm的斜行切口，切开皮肤及皮下组织。此时可能见到颈外浅静脉，牵开或结扎切断之。垂直切口（系我科改进切口）：头偏向对侧，在下颌角前
6、方2cm处作定点，在此点下方ICm处起始，向下作垂直切口，长约6cm,止于胸锁乳突肌前缘。此切口的优点在于比较容易暴露颈外动脉，缩短手术时间。（2）暴露颈外动脉：沿切口切开颈浅筋膜及颈阔肌，暴露胸锁乳突肌前缘，用拉钩将其向后牵开，即可看到颈内静脉，将其与胸锁乳突肌一道向后牵开；若取垂直切口，则首先看到面总静脉（颈内静脉的属支），将其牵开或结扎切断。在舌骨大角高度，以手指摸清颈动脉的搏动后，于该处用钝分离法纵行分开颈动脉鞘，暴露颈总动脉分叉、颈外动脉、甲状腺上动脉和舌动脉。在颈外动脉表面，有时可看到舌下神经或其降支，应将其牵开，妥加保护。（3）判定颈外动脉的方法：颈外动脉在颈部有分支，而颈内动脉
7、在颈部无分支；请台下一助手确实摸清颗浅动脉（耳屏前上方、颗骨额突后上方）或面动脉（咬肌前缘、下颌骨下缘处）的搏动后，将颈外动脉压紧以暂时阻断血流,如上述搏动停止，则判定无误。(4)结扎颈外动脉：用钝分离法小心谨慎将甲状腺上动脉和舌动脉的起始部及其上下一段颈外动脉沿圆周的管壁暴露(注意分开位于其后方的迷走神经)，用动脉钩或小弯血管钳在甲状腺上动脉与舌动脉之间绕过颈外动脉内侧壁，用7号丝线将颈外动脉双重结扎，但不切断。此时可再触摸一次频浅动脉或面动脉，以最后确认颈外动脉结扎无误。(5)逐层缝合切口：注意勿留空腔。适当加压包扎。【并发症的预防及处理】误结扎颈内动脉是最严重的手术并发症。因此失误可引起
8、脑供血不足，导致对侧偏瘫，甚或脑软化而死亡。如能掌握颈内、外动脉的解剖特点，手术时小心从事，则完全可避免之。误结扎颈内动脉时，局麻患者将迅速出现眩晕、恶心、呕吐、神志不清及对侧偏瘫等一侧大脑半球缺血的症状。此时应立即剪除动脉壁上的结扎线，恢复血流。否则，一部分患者将随之出现呼吸变慢、抽搐、死亡。上述症状亦可发生在误结扎后的10天内。二、筛动脉结扎术筛动脉结扎术是治疗筛前/筛后动脉供血区动脉性出血的手术。【应用解剖】筛前及筛后动脉均来自颈内动脉的分支一一眼动脉，分别经眶内侧壁纸样板上缘的筛前孔及筛后孔入鼻腔及鼻窦，前者供应鼻腔的前上部、额窦及前组筛窦，后者供应鼻腔的后上部、后组筛窦及蝶窦，并各有
9、同名静脉和神经伴行而成束状。【适应证】位于中鼻甲下缘以上鼻腔和额窦、筛窦及蝶窦的动脉性出血，经反复施行鼻腔填塞不能制止者可行筛前/筛后动脉结扎。【手术方法】L体位仰卧，肩下垫枕，头稍后仰并略偏向对侧。2 .麻醉局部浸润加阻滞麻醉。从眶内上角进针，先注入少许药液使成一皮丘，再进针L52cm,回抽无血，注入麻醉液2ml。如结扎筛后动脉，则继续进针ICnI左右，如法注入麻醉液l2mlo3 .操作步骤自眉毛内端向下、距内眦约0.5CnI作一弧形切口，下至鼻骨下缘水平，切开皮肤、皮下组织，切断内眦韧带（但勿伤及位于其下方的泪囊）及骨膜。此时常切断了内眦动、静脉（分别来自和注入面动、静脉），予以结扎止血。
10、用骨膜剥离子分离骨膜，暴露眶内侧骨壁。用小甲状腺拉钩或脑压板将眶内容轻轻向外侧稍作牵引，在纸样板上缘找到筛前动脉、静脉及神经束（距眶缘约2cm）,不必亦不易分离动脉，取1号丝线一并予以结扎或用脑外科银夹将其挟闭。此时须小心操作，不可将动脉弄断，否则，血管将缩进骨管，无法止血。若结扎筛前动脉后出血仍未停止，可沿纸样板上缘继续向后约Icm（距眶前缘约3cm）处找到筛后动脉（静脉、神经束），取银夹挟闭。【并发症】全部操作均须在眶骨膜下进行。如不慎撕破眶骨膜，则有引起眶内感染之虞。血管结扎或银夹挟闭均须牢靠，以免松脱产生眶内血肿。三、上唇动脉结扎术上唇动脉结扎术是针对鼻中隔利特尔区动脉性出血而施行的手
11、术。【应用解剖】上唇动脉来自颈外动脉的分支面动脉。在口角附近离开面动脉沿上唇边缘背侧向内行走，居口轮匝肌与上唇黏膜之间，在中线处与对侧同名动脉吻合。在靠近前鼻孔处分为鼻翼支和鼻中隔支，前者供应鼻翼内侧皮肤，后者沿鼻前庭底部自外向内横行至鼻中隔前下部，继而转向后上方利特尔区。【适应证】鼻中隔利特尔区的动脉性出血，经填塞法止血无效，按压上唇时出血停止或减少者，表示上唇动脉鼻中隔支出血，即可行此手术。【手术方法】L体位：坐位或仰卧位。2 .麻醉：在鼻前庭下方进针，回抽无血后注射麻醉液2ml,作鼻前庭底部及上唇浸润麻醉。3 .取三角针、1号丝线，自前鼻孔下方、人中外侧各O.5cm处刺入，针尖从鼻前庭底
12、部靠近鼻中隔处穿出，两端打结。如出血完全停止，则不必填塞鼻腔。另法（系我科采用）：仰卧，作术侧眶下神经阻滞麻醉（其优点是不会因上唇及鼻前庭浸润麻醉致软组织肿胀而影响缝扎止血效果）。将上唇翻起，在同侧口角内上方摸到上唇动脉的搏动，在此处作一长约O.4cm的黏膜垂直切口（不可过深，以免直接切断上唇动脉），切口下端距唇红前缘0.10.2cm,沿切口两侧作黏膜下分离，在口轮匝肌表面找到上唇动脉，分离后结扎两点，中间切断。此时触摸该动脉结扎的近心端应仍有搏动，而结扎的远心端（人中侧）搏动消失。用3-0丝线缝合切口34针，5日后拆线。【手术效果分析】鼻中隔利特尔区由来自颈外动脉的上唇动脉、鼻后中隔动脉、腭
13、大动脉，以及来自颈内动脉的筛动脉吻合成丛，结扎时仅属其中一支动脉，且还有相应的静脉丛并存，故有时难以收到“立竿见影”的效果，本法只能作为利特尔区动脉性出血的止血手段之一。四、经上颌窦上颌动脉结扎术经上颌窦的上颌动脉结扎术是按Caldwell-Luc术式进入上颌窦后凿开上颌窦后外壁内上方的骨质，找到上颌动脉予以结扎或用银夹将其挟闭的手术方法。【应用解剖】颈外动脉上升至下颌骨颈部后方在腮腺实质内分为题浅动脉和上颌动脉（亦称颌内动脉）2支终末动脉。上颌动脉继续向前内行进至颗下窝一翼腭窝，在此处形成一个动脉神，并沿途发出许多小分支至颌面部及硬脑膜。其中蝶腭动脉供应鼻腔外侧壁及鼻中隔，眶下动脉及后上牙槽
14、动脉供应上颌窦黏膜。【适应证】位于中鼻甲下缘平面以下，尤其是鼻腔后段的动脉性出血，经各种填塞法无效、而压迫同侧颈动脉（于甲状软骨下缘外侧摸到搏动后，将动脉向后向内压迫于第6颈椎横突上）,鼻出血减轻或停止者。此法优点是不结扎颈外动脉，而只结扎靠近蝶腭动脉处的上颌动脉，可不影响其他分支的血液供应，效果也较可靠。缺点是手术难度较大。上颌窦有炎症时，为手术禁忌证。【手术方法】1 .体位半坐位。2 .麻醉多采用局部麻醉，方法同CaIdWen-Luc手术。3 .手术操作(1)依CaldWell-Luc术式进入上颌窦，前壁骨孔宜稍大，以期暴露良好和操作方便。窦内黏膜不必刮除。用圆凿凿开后外壁内上方的骨质约1
15、.5cmL0c大小，除去骨片，进入翼腭窝。此时可见到翼腭窝内的结缔脂肪组织，上颌动脉即藏于其中，但看不到搏动。(2)为避免分离时刺激上颌神经及蝶腭神经节引起疼痛，可于此处注射1%普鲁卡因或赛洛卡因(均加入少许1%。肾上腺素)作浸润麻醉(注意回抽无血时始能注射)。(3)以小弯止血钳向后上分离翼腭窝软组织，找到上颌动脉，小心操作，将其游离、暴露，然后用动脉钩或小弯止血钳越过动脉，用3号丝线在靠近翼突外板处将其双重结扎(但不切断)，或以神经外科小银夹将其挟闭。操作时不可牵拉动脉，以防撕裂出血。(4)撤除鼻腔填塞物，鼻出血停止或仅有少许渗血，则结扎成功，即可缝合切口(窦腔可不填塞)。如窦腔黏膜损伤较重、出血明显，可扩大上颌窦自然开口，窦腔内填以碘仿纱条并从扩大了的自然开口引出，5日后抽除。
