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1、耳鼻咽喉科气管插管术及气管切开术治疗常规一、气管插管术（一）概念气管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、清理下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法，一般常用于患者静脉全身麻醉时保证呼吸道通畅。（二）适应证L病情十分紧急，患者不能耐受气管切开者，可用气管插管，迅速解除呼吸困难。2 .呼吸困难预计短期可缓解，而不必做气管切开术。3 .紧急气管切开术：预先置入气管插管，为气管切开术争取时间及减少并发症。4 .辅助正压呼吸：各种原因所致的呼吸衰竭，需进行人工呼吸者。5 .下呼吸道分泌物储留：如各种呼吸系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病、破伤风等。6 .各种手术需实施静脉全身麻醉者。（三）禁忌证喉部严重
2、水肿、喉部肿瘤或有异物存留及严重的喉外伤、喉结构紊乱及明显喉狭窄致插管困难者，不易采用气管插管术。下呼吸道分泌物不易经气管插管清理，需行气管切开。鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者,禁忌经鼻气管内插管。（四）手术方法患者取仰卧，头后仰，根据不同的插管目的，行相应的插管前准备。术者左手持喉镜压迫舌根挑起会厌暴露声门中后部分，右手持管经右侧口角轻巧地过声门插入气管。拔出气管芯，双上肺听诊，确定已插入气管后，插入气管的深度，以双肺呼吸音对称为宜；将导管和牙垫固定于颊部，防止脱出，建立有效呼吸通道。本方法操作简单，但妨碍吞咽，不易固定。（五）并发症L插管时动作粗暴所致，有上切牙松动、
3、鼻腔及喉腔黏膜损伤、撕裂。2 .喉腔内肉芽肿形成。3 环杓关节脱位。4 .喉部水肿，拔管后出现喉鸣、声嘶，严重者甚至呼吸困难。术者应具有熟练的插管技术，为减少并发症，在保证呼吸的前提下，尽量选用管径较小的导管；导管保留的时间不宜超过48h；带有套囊的导管，不宜充气过多，且应定时释放气囊内气体，避免发生局部压迫性缺血、坏死。二、气管切开术气管切开术是一种切开颈段气管前壁、造口插入气管套管，建立临时或长期呼吸通路的一种抢救或预防性手术，具有解除喉阻塞、清理下呼吸道分泌物和麻醉给氧、预防手术后呼吸道阻塞的治疗作用。（一）解剖结构颈段气管位置较浅，位于颈部正中，上接环状软骨下缘,下至颈静脉切迹平面，环
4、状软骨水平线以下与双侧胸锁乳突肌前缘、胸骨上窝构成的倒置三角区，即气管切开术的操作区，称安全三角区，可避免伤及颈部重要血管神经。气管前面覆有皮肤、皮下组织及筋膜，两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌借颈深筋膜于颈前中线处相连形成白色筋膜线，术时沿此分离肌肉，可使手术限于中线，较易暴露气管。颈段气管有78个“C”形气管环，软骨环的缺口向后，构成气管后壁，与食管前壁相接。术中切开气管时，切入不宜过深，以免伤及气管后壁和食管。气管前方有颈前静脉及其吻合支，术时可拉向两侧或结扎。甲状腺峡部一般位于第24气管环前，为气管前筋膜所包绕，手术时可将甲状腺峡部向上或向下推移，必要时需切断、缝扎。颈部气管环根部前方与甲状
5、腺下动、静脉或无名动、静脉邻近，损伤后可引起严重的大出血，故切开气管的位置应在第24气管环之间进行，不应低于第5环。两侧肺尖的胸膜顶可随呼吸向颈根部膨出而高出第1肋骨，小儿尤为常见，术时分离不宜过于向下，以免损伤胸膜，并发气胸。(二)适应证1 .上呼吸道梗阻，喉阻塞如喉部炎症水肿、外伤、肿瘤、异物等或喉旁组织病变引起的上呼吸道狭窄，病因不能迅速解除时应及时行气管切开术。2 .下呼吸道分泌物潴留如昏迷、颅脑病变、呼吸肌麻痹、胸部外伤或胸腹部手术后，吞咽与咳嗽反射减弱或消失，多种原因致使呼吸功能减退，分泌物潴留，行气管切开术可吸出分泌物，维持下呼吸道的通畅。3 .某些头颈部手术的前置手术如颌面部、
6、舌、口底、下咽、喉或颈部食管、气管等多种手术，为保持术中、术后呼吸道通畅，可先行气管切开术，建立临时或长期呼吸通路。4 .辅助呼吸病情需长时间的辅助呼吸。5 .经气管切开途径取出气管异物有时可从气管切开处插入支气管镜进行检查或支气管异物取出术。(三)手术方法L术前准备(1)备好气管切开包、吸引器等。(2)选择适宜型号的气管套管。成年男性一般选用IOmm管径套管，成年女性选用9mm管径套管，7mm以下用于儿童。6 .麻醉一般采用局麻。1%利多卡因于颈前中线做皮下及筋膜下浸润注射。7 .手术过程（1）体位：一般取仰卧位，垫肩，头后仰，保持正中位。如垫肩呼吸困难加重，可先取平卧位，待暴露气管后，再垫
7、肩切开气管。如呼吸困难严重，患者不能仰卧，可在半卧位或坐位进行手术。（2）消毒与麻醉：按外科手术方法消毒颈部皮肤。麻醉一般采用局部麻醉，通常用1%普鲁卡因或1%利多卡因做颈前中线皮下及筋膜下浸润麻醉。紧急情况（病情危急或昏迷）可不予麻醉。（3）切口：有纵、横两种。纵切口：从环状软骨上缘至胸骨上窝上一横指处，沿颈正中线纵行切开皮肤、皮下组织，并分离、结扎血管，暴露颈前正中白线。横切口：在环状软骨下约3cm处横行切口。（4）分离颈前带状肌：用小圆刀沿颈前白线锐性切开或以止血钳沿颈中线钝性分离。用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌从中线用相同力量拉向两边，防止偏斜。（5）暴露气管：甲状腺峡部覆盖于第
8、24环气管前壁，用左手示指触摸气管前壁，遇甲状腺峡部时，可沿其下缘稍行分离，向上牵拉或将其切断、缝扎暴露气管。不宜过多分离气管前筋膜和向气管两侧分离，避免发生气肿。（6）确认气管并切开气管：暴露气管前筋膜后，可隐约地看到气管环，用手指摸到环形的软骨结构，可用带液体的注射器穿刺，视有无气体抽出，避免把颈部大血管或食管误以为气管。并向气管腔内注射1%利多卡因l2mL。在第24气管环范围内，用尖刀刀尖向上挑开2个气管环软骨，也可以形切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针，防止气管套管脱出后，或换管时不易找到气管切开的位置。(7)插入气管套管：插入大小适合的带有管芯的气管套
9、管，迅速抽出管芯，即有分泌物咳出，吸出分泌物，并置入套管内管。如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动，如无飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。(8)固定气管套管：将两侧系带缚于颈部，其松紧要适当，以免套管脱出。(9)缝合切口：检查术区，充分止血，纵行切口仅缝合套管上方的切口12针，套管下方的切口不予缝合，以免发生气肿。(四)术后并发症L皮下气肿术后最常见的并发症，其发生原因主要有：气管周围软组织分离过多；气管切口过长或气管前筋膜小于气管切口；切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽；皮肤切口缝合过紧。一般不需要特殊处理，数日后可逐渐自行吸收。2 .纵隔气肿由于过多分离气
10、管前筋膜，致使气体自气管切开口逸出进入纵隔形成。严重时沿气管前下区向下分离,放出纵隔气体，必要时请胸外科协助诊治。3 .出血因术中止血不彻底或患者凝血功能障碍等所致。少量渗血可以凡士林纱条或碘仿纱条压迫止血；如出血较多,需打开伤口结扎止血。4 .气胸手术暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜顶引起;或呼吸极度困难，胸膜腔内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，形成自发性气胸。轻度气胸可自行吸收，气胸明显时应抽除积气，或于锁骨中线第2肋间处做胸腔闭式引流术。5拔管困难切除气管环位置过高伤及环状软骨；过多切除气管环造成前壁塌陷；多次进行气管切开导致瘢痕增生狭窄；气管造疹口肉芽组织形成；原发疾病未彻底治愈；套管型号偏大，患者依赖性心理等，都可造成拔管困难。三、环甲膜切开术环甲膜切开术适用于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞者,一般经此手术待呼吸困难缓解后，为常规气管切开术赢得时间。L确定甲状软骨与环状软骨的位置后，用左手拇指和中指固定，于环状软骨与甲状软骨之间做一个长34cm的横切口，分离颈前肌，用小尖刀于环甲膜做ICnI横切口，以止血钳撑开切口，插入塑料套管并固定，以不超过24h为宜，尽早行常规气管切开术。术中避免选用金属套管，以免磨损环状软骨，造成喉狭窄。5 .紧急情况下，可用环甲膜穿刺器或粗大的静脉注射针头进行环甲膜穿刺，恰当掌握穿刺深度，可迅速缓解喉阻塞症状。
