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1、耳鼻咽喉科耳的应用解剖一、颗骨颗骨位于颅骨两侧，镶嵌在顶骨、蝶骨、颤骨和枕骨之间，参与构成颅中窝和颅后窝的侧壁和底部。颗骨是一个复合骨块，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突组成，上方与顶骨、前方与蝶骨及额骨、后方与枕骨相连接。耳由外耳、中耳、内耳组成。外耳包括耳郭及外耳道；中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突；内耳包括骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路内，分为耳蜗、前庭及半规管。外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道均包含在颗骨之中。（一）鳞部鳞部形似鱼鳞，前接蝶骨大翼，上接顶骨，后连乳突,内连颈骨岩部。有内、外两面及后上、前下二缘。外面光滑略外凸，有颗肌附着，表面有浅细的颗中动脉沟，内面呈凹面，为大脑颗叶所
2、在区。有大脑沟回的压迹及脑膜中动脉沟。鳞部下方是额突及其前后根，颤突向前伸出与颤骨颗突相连形成颤弓。额突后根接额突上缘，向后延伸为颈线，颗肌下缘止于此，颗线常作为估计颅中窝硬脑膜平面的标志。额突后根与外耳道后壁之间有外耳道上三角，内含有许多小孔,故称此区为筛区。外耳道后上方有高InIn1、长5m条状或三角形突起，称外耳道后上棘。外耳道后上棘和筛区是乳突手术时指示鼓窦位置的重要解剖标志。鳞部内面与岩部相连,形成岩鳞健或称为岩鳞裂，成人仅可见痕迹，幼儿比较明显,是中耳感染向颅内侵犯的途径之一。(二)鼓部鼓部位于岩部之外，鳞部之下，乳突部之前，为一“U”形骨板，构成骨性外耳道前壁、下壁和部分后壁。其
3、前上方以鳞鼓裂和鳞部相连；后部以鼓乳裂和乳突部相邻，成人此裂多已闭合，儿童多留有痕迹；内侧以岩鼓裂和岩部相连,岩鼓裂位于下颌窝中，在鼓室前壁，有鼓索神经穿出，并有上颌动脉鼓室支经此进入鼓室。鼓部内侧端为鼓沟，鼓膜边缘的纤维软骨环嵌入沟内，鼓膜附着于此，其上部有缺口，称作鼓切迹，此处无鼓沟和纤维软骨环，鼓膜直接附着于频骨鳞部，形成鼓膜松弛部。在鼓鳞裂后的鼓部外侧骨质形成外耳道后上棘。(三)乳突部乳突部位于颗骨鳞部后下方，呈一锥形突起。乳突外侧面粗糙，有枕肌及耳后肌附着，外下方有胸锁乳突肌、头夹肌、头长肌附着。外面有一不恒定的孔，名乳突孔，有乳突导血管穿过，使耳后静脉或枕静脉与乙状窦相通。乳突尖内
4、侧有深沟名为乳突切迹或二腹肌沟，二腹肌后腹起于此处;与二腹肌沟相对应的弧形凸起的骨崎，称作二腹肌崎。乳突内侧面有一弯曲的深沟名乙状沟，乙状窦位于其内。题骨发育过程中，鳞部过分地向乳突方向伸展，形成一骨隔称为克氏隔（Korner隔），将乳突气房分为内、外两部分。乳突气房发育可分为4型：气化型、板障型、硬化型和混合型（任何2型或3型混合存在）。乳突在新生儿时并未发育，以后才逐渐气化，2岁以前婴幼儿茎乳孔处无乳突作为屏障，面神经位置表浅，行耳后切（四）岩部岩部为一横卧的三棱锥体，位于颅底，嵌在枕骨与蝶骨之间，内含听觉与平衡器官。它有一底、一尖、三面和三缘。岩部的底与颗骨鳞部和乳突部融合，尖端向内前方
5、微向上,嵌于蝶骨大翼后缘和枕骨基底部之间，并与其共同围成破裂孔。岩尖前下方有颈动脉管内口穿过，并组成破裂孔的后外界。岩部前面组成颅中窝的一部分，中部有上半规管形成的弓状隆起，其外侧稍凹，为鼓室盖。弓状隆起的内侧有两个小沟与锥体长轴平行，外侧是岩浅小神经沟，内侧是岩浅大神经沟。两沟的前内近岩尖处有三叉神经压迹，为三叉神经半月神经节所在处。岩骨后面组成颅后窝前壁，岩部后面的中部有内耳门通内耳道。内耳道的外下方，有一个被骨板遮盖的裂隙称为内淋巴囊裂，其深面有前庭导水管外口。内耳道长约1cm,外端以垂直并有筛状小孔的骨板封闭，称作内耳道底。内耳道底由一横幡分为大小不等的上、下两部分，上区又被一垂直的骨
6、幡分为前、后两部分。前上部凹陷为面神经管区，为面神经管入口处，面神经进入此骨管即为面神经迷路段；后上部凹陷为前庭上区，前庭上神经终末支经此穿过。下区前方为蜗区，蜗神经纤维经此通过；后方为前庭下区，为前庭下神经终末支的球囊神经通过，前庭下区的后下方有一个单独小孔，称作单孔，有前庭下神经终末支的后壶腹神经通过。内耳道内含有面神经、位听神经和迷路动、静脉。岩骨下面凹凸不平。在下面近尖处为腭帆提肌和咽鼓管软骨附着处。下面有前内、后外两个相邻的深窝，前内侧的深窝为颈内动脉管的外口。颈内动脉管外口后方有颈静脉凹。颈静脉凹与颈内动脉外口之间是一薄骨崎。帽上有舌咽神经的鼓室支所通过的鼓室小管下口。颈静脉凹内有
7、迷走神经耳支穿过的乳突小管口。颈静脉凹内侧，有一三角形小窝，内有蜗水管外口，通到骨迷路耳蜗基底近蜗窗处，称作蜗水管，是蛛网膜下隙与耳蜗骨阶间的通路，外淋巴液通过小管向蛛网膜下隙引流。(五)茎突茎突起于颈骨鼓部的下面，伸向前下方，长短不一，平均长度2.5cm(O.25.2cm)o近端被颗骨鼓部的鞘突包绕,远端有茎突咽肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带附着。茎突后方与乳突之间有茎乳孔，面神经由此出题骨。婴儿时期乳突尚未发育完全，茎乳孔位置表浅,乳突手术耳后切口不宜向下延伸，避免引起面神经损伤。二、外耳外耳包括耳郭和外耳道。（一）耳郭耳郭借韧带、肌肉、软骨和皮肤附着于头颅侧面。与头
8、颅约成30。夹角，分前外面和后内面，前外面凹凸不平，有一突出翻卷的边缘称耳轮和耳轮脚。耳轮后上部有小结节称耳郭结节。耳轮前方有一与其约相平行的弧形隆起称对耳轮,其上端分叉成为上、下两个崎状突起，称对耳轮脚，二脚间的凹陷称三角窝。耳轮和对耳轮之间的凹沟称舟状窝。对耳轮的前方有一深凹称耳甲，它被耳轮脚分为上部的耳甲艇和下部的耳甲腔两部分。外耳道口前方突起称耳屏，耳屏的对侧对耳轮的前下端突起称对耳屏，二者之间为屏间切迹。对耳屏的下部为耳垂。耳屏与耳轮脚之间的凹陷称作耳前切迹。耳郭后内面稍膨隆，与颅骨侧面形成耳后沟。（二）外耳道外耳道起自外耳门，内至鼓膜，成人全长2.53.5cm,略呈“S”形弯曲，外
9、段向内、向前而微向上，中段向内、向后，内段向内、向前而微向下。故检查外耳道深部或鼓膜时，将耳郭向后上提起，使外耳道呈一直线。外1/3为软骨部，内2/3为骨部，两部交界处最狭窄称为峡部。外耳道顶部则无软骨，后上方形成一个缺口，为结缔组织充填，称外耳道软骨切迹，它可增加耳郭的可动性，行耳内切口时经此不伤及软骨，外耳道炎症可经此侵及腮腺和颗下颌关节。外耳道皮肤较薄，与软骨膜和骨膜附着紧密，故外耳道皮肤有炎症时疼痛剧烈。软骨部的皮下组织含有盯野腺，分泌盯聘。软骨部皮肤富有毛囊和皮脂腺，外耳道疗肿只发生在软骨部;骨部皮肤菲薄，既无毛囊也无腺体，皮下仅有颗骨骨膜。(三)外耳的血管及神经外耳的血供由颈外动脉
10、的颗浅动脉、耳后动脉和上颌动脉所供给，静脉流回流入颈外静脉、上颌静脉和翼丛，耳后静脉可经乳突导血管与乙状窦相通。外耳的神经由三叉神经下颌支的耳颈神经，分布于外耳道前半部；来自颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经的耳后支、舌咽神经的分支，分布于耳郭和外耳道皮肤；迷走神经的耳支分布于耳郭后面、耳甲艇、耳甲腔、耳轮脚、三角窝、外耳道后半部和鼓膜外面的后部。三、中耳中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。(一)鼓室鼓室在鼓膜和内耳外侧壁之间。向前经咽鼓管与鼻咽部相通，向后借鼓窦口与鼓窦及乳突气房相通，外侧借鼓膜与外耳道相邻，内侧借鼓岬、前庭窗、蜗窗与内耳相邻。鼓室内含有听骨链、肌肉、韧带、神经。鼓室分为3
11、部分：位于鼓膜紧张部上缘平面以上的部分为上鼓室；鼓膜紧张部上、下缘平面之间的部分为中鼓室；鼓膜紧张部下缘平面以下的为下鼓室。鼓室的上下径约15m,前后径约13mm,内外径在上鼓室约为6mm,在下鼓室约为4mm,在中鼓室鼓膜脐部与鼓岬之间距离最短，约为2m,鼓室容积为12mL。鼓室在鼓膜紧张部后缘以后的部分称为后鼓室。L鼓室六壁鼓室有顶、底、内、外、前、后6个壁。（1）外侧壁：大部分为鼓膜所占，鼓膜以上的骨部是上鼓室的外侧壁。鼓膜为一椭圆形半透明薄膜，前后径约8mm,上下径约9mm,厚约O.1mm。鼓膜与外耳道底约成45角。鼓膜边缘大部分借助纤维软骨环附着于鼓沟内，称为紧张部。附着于鼓沟上部鼓切
12、迹的鼓膜薄而松弛称松弛部。鼓膜前上部有灰白色小突起，称锤骨短突；自锤骨短突向下、微向后到鼓膜中央，呈白色条纹状，称锤骨柄；鼓膜的结构外为上皮质，内为黏膜层，中为纤维组织层，锤骨柄附着在纤维层中间，（松弛部无此层）向内牵引鼓膜，使其外观呈漏斗状。其中央最凹的部分称鼓膜脐。自锤骨柄末端向下向前达鼓膜边缘有一三角形反光区称光锥；锤骨短突向前至鼓切迹前端有一条黏膜皱裳，称作锤骨前裳，向后至鼓切迹后端有一条黏膜皱裳，称作锤骨后赞。前后赞以上的鼓膜为松弛部，其下为鼓膜紧张部。临床上经锤骨柄作一延长线，另作一线经鼓膜脐与之垂直，将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限。(2)内壁：即内耳的外侧壁，中部隆起为
13、鼓岬，是耳蜗底周起始部向外隆起所形成。鼓岬表面有鼓室丛。在鼓岬的后上方为前庭窗，又称卵圆窗，镣骨底板借环韧带嵌于前庭窗上。在前庭窗的上方为面神经水平段。在面神经管上后方有水平半规管凸。在前庭窗的前上方有匙突，鼓膜张肌腱经过匙突向外附着于锤骨颈部之内侧。在鼓岬的后下有蜗窗,又称圆窗，呈圆形，上有圆窗膜封闭，也称第二鼓膜，向内通向耳蜗鼓阶起始部。(3)顶壁：亦称鼓室盖或鼓室天盖，将鼓室和颅中窝大脑颗叶分隔，向后和鼓窦盖相接，向前和鼓膜张肌管的顶相连续。鼓室顶有岩鳞裂，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，婴幼儿时，岩鳞裂尚未闭合，中耳感染可经此途径进入颅内。(4)底壁：为一层薄骨板，将鼓室与颈静脉球分隔
14、，向前和颈动脉管的后壁相连。(5)前壁：上部有两个开口：上方是鼓膜张肌半管的开口，下方是咽鼓管半管的鼓室口，下部以薄骨板隔开鼓室与颈内动脉管后壁。(6)后壁：又名乳突壁，鼓室后壁上部相当于上鼓室后壁的部位有一个小孔，为鼓窦入口，上鼓室借此孔与鼓窦相通。鼓窦入口底部为砧骨窝，容纳砧骨短脚。鼓窦入口内侧为外半规管凸，适在面神经水平段的后上方。鼓窦入口下方，相当于前庭窗的高度有一锥状突起，称为锥隆起，镣骨肌腱由此进入鼓室附着于镣骨颈后面。在锥隆起的外侧，鼓沟后上端的内侧有鼓索神经穿出，进入鼓室。2,鼓室内容物包括听骨链、韧带、肌肉、神经和血管等。(1)听骨：由锤骨、砧骨和镣骨构成听骨链。锤骨：位于鼓
15、室中部和最外侧，长89m,上端膨大部为锤骨头,位于上鼓室前段，其后内侧有凹面，与砧骨体前面的鞍状关节面形成锤砧关节，锤骨头下方稍细，称作锤骨颈，锤骨柄向下延伸，位于鼓膜黏膜层与纤维层之间。锤骨柄上部有向外侧的突起名锤骨短突。砧骨：由体、长脚和短脚组成。砧骨体位于上鼓室后部，前有关节面和锤骨头相接形成锤砧关节。砧骨短脚位于鼓窦入口底部的砧骨窝内，长脚向后下伸出，末端向内侧稍膨大，形成豆状突，与链骨头相接形成砧镣关节。镣骨：呈马镣状，有头、颈、前脚、后脚和足板，镣骨头与砧骨长脚豆状突相关节，镣骨有镣骨肌腱附着，镣骨前脚较短而直，后脚稍长且弯，镣骨足板为薄骨片，呈椭圆形，借环状韧带封闭前庭窗。(2)
16、鼓室肌：鼓膜张肌：在鼓膜张肌半管中，起自咽鼓管软骨部及蝶骨大翼，鼓膜张肌腱绕经匙突，附着于锤骨柄与颈部交界处的内侧面。由三叉神经下颌支的鼓膜张肌神经支配，主要作用为牵引锤骨柄向内，增加鼓膜张力。镣骨肌：起于锥隆起内，止于镣骨颈后侧的镣骨肌突上。由面神经分支的镣骨肌神经支配，主要作用为牵引镣骨小头向后，使镣骨底板的前端斜向后外，以减轻对内耳的压力。(3)听骨韧带：听骨借韧带固定于鼓室内。锤骨上韧带：连接锤骨头与鼓室盖。锤骨前韧带：起自锤骨长突至鼓室前壁，经岩鼓裂止于蝶骨角棘或蝶骨下颌韧带。锤骨外侧韧带：连接锤骨颈与鼓切迹。砧骨上韧带：连接砧骨体上部与鼓室盖。砧骨后韧带：连接砧骨短脚与砧骨窝。镣骨环韧带：连接镣骨底边缘与前庭窗缘。(4)鼓室的神经：鼓索神经：面神经垂乳突段距茎乳孔约6mm处分出，在鼓索小管内向上向前，于锥隆起的外侧穿出骨管，进入鼓室。经过锤骨柄和砧骨长脚之间穿过鼓室，向前经岩鼓
