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1、耳鼻咽喉科鼻内镜技术一、适用证与禁忌证鼻腔、鼻窦解剖结构异常，导致鼻腔和鼻窦通气、引流功能障碍的任何病变，或者毗邻鼻窦和鼻腔相关区域的病变，可通过鼻内镜手术进行有效处理。鼻内镜手术的禁忌证同其他外科手术。二、术前准备(一)鼻窦CT扫描鼻窦CT扫描对于显示病变性质、范围、程度以及解剖变异，指导术者准确和安全地实施手术，具有非常重要的参考价值。术前鼻窦CT扫描的要求主要有以下几个方面。L扫描体位提供给鼻外科医师最理想的鼻窦CT图像应包括水平位、冠状位和矢状位。若放射影像部门条件受限,宜进行冠状位鼻窦CT扫描，然后重建水平位和矢状位。2 .扫描范围和层厚前方到达额窦前壁，后方到达蝶窦后壁，通常层厚O
2、.5cm,重要部位层厚应达l2rn3 .窗口技术观察CT图像采取窗口技术，主要包括两个概念：窗宽和窗位。前者是CT图像显示组织密度的范围，窗宽越大，显示的组织结构增多，各种组织之间的灰度差别则减少，反之亦然。后者是窗口的中心位置，一般以组织自身的CT值(Hu)作为窗位。针对炎症或外伤疾病，通常选择层厚2mm,层间距25mm,窗宽15004000Hu,窗位150300Huo针对肿瘤疾病，则选择层厚5mm,层间距5mm,窗宽400Hu,窗位40Hu。4 .血管增强为使正常组织和病变组织之间的密度差别增大，从静脉注入水溶性有机碘剂，如60%70%泛影葡胺,再进行CT扫描，可观察到平扫无法显示的病变，
3、从而对病变性质做出准确判断。（二）药物治疗术前药物治疗的目的是为了减轻鼻腔、鼻窦炎症反应和抑制因炎症导致的血管扩张。对于慢性鼻-鼻窦炎患者，通常推荐的处理意见为：L糖皮质激素自术前2周起使用鼻用糖皮质激素，每天1次，每次2喷。常用的药物包括糠酸莫米松、布地奈德（雷诺考特）、丙酸氟替卡送（辅舒良）和二丙酸倍氯米松（伯克纳）。术前1周晨起顿服泼尼松片，每日05L0mgkg2.抗生素推荐使用第2代或第3代头抱类抗生素。3.止血药为减少术中出血，术前30min可肌肉注射止血药，如注射用凝血酶（巴曲酶）。（三）医患沟通术前手术医生应向患者及其家属全面介绍病情诊断，重点说明手术方案的合理制定、手术步骤、手
4、术需要解决的问题、手术能够解决的问题以及可能出现的并发症，使其对手术医生既充分信任，又要对手术治疗有合理的期望值。（四）其他准备L活检如果为单侧鼻腔新生物，必须充分考虑是否为鼻腔、鼻窦肿瘤，应该通过组织活检确定病变性质。2 .检查进行血液系统检查及心、肺、肾等重要器官的功能检查。3 .合并证处理对一些高危因素如高血压和糖尿病等进行必要的干预。三、手术器械L图像显示系统包括监视系统、图像存储系统、视频转换器、冷光源和彩色打印机等。4 .手术器械包括硬性鼻内镜（包括0。、30。、45。、70等不同角度）、不同直径的直吸引管和不同弯度的吸引管、刮匙、探针、不同型号和角度的黏膜钳和黏膜切钳、咬骨钳、上
5、颌窦反咬钳、鼻甲剪等。根据不同的病变部位，可选择一些特殊器械，如额窦长颈鹿钳等。5 .微创切割吸引器包括主机、手柄和不同角度、直径和用途的钻头。四、体位与麻醉（一）体位患者取仰卧位，头部垫高15,略偏向术者。术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。手术体位的正确摆放有助于减少手术风险。(二)麻醉麻醉方式包括局部麻醉和全身麻醉，传统的鼻窦手术以局部麻醉为主。随着患者自身经济条件的好转，对手术舒适要求的上升，麻醉医师技术的提高和麻醉风险的降低，以及鼻内镜外科手术范围的扩大(涉及重要组织和部位)，采用全身麻醉越来越普遍。麻醉效果的好坏直接关系到手术能否顺利实施。L局部麻醉对患者血压影响较小，术中出血比全
6、麻较少。当手术操作接近纸样板和筛顶等处时，患者常常有疼痛主诉,可提醒术者小心谨慎，有利于减少术中并发症。局部麻醉适合于病变表浅、范围局限的患者。局部麻醉包括表面麻醉、浸润麻醉和神经阻滞麻醉。(1)表面麻醉：1%丁卡因30ml加1%。肾上腺素3ml混合液，浸湿脑棉，轻轻挤压棉片，湿度以提起时无明显药液滴下为度。用枪状镶将薄层棉片放进鼻腔，放置动作要轻柔，以取出棉片时无血染为最佳。麻醉分两次进行，第一次为模糊麻醉，将棉片放入总鼻道(5min);第二次为精确麻醉，将薄棉片放入中鼻道、嗅裂等处(5min)o(2)浸润麻醉：取2%利多卡因5ml,加1%肾上腺素溶液3滴，注射下列部位：中鼻甲与鼻腔外侧壁连
7、接处前外侧的鼻丘，阻滞筛前神经；中鼻甲后端附着处稍外方的蝶腭孔，阻滞蝶腭神经分支；钩突附着缘上、中、下三点。（3）神经阻滞麻醉：在支配鼻腔感觉的神经干周围注射麻醉药物，其麻醉效果往往优于表面麻醉和局部浸润麻醉。神经阻滞麻醉的关键在于准确定位注射部位。1）三叉神经节阻滞：三叉神经节位于题骨岩部的尖端，分出的眼神经、上颌神经、下颌神经皆从卵圆孔出颅，故此处成为最佳注射部位。患者取仰卧位，头向健侧，取IOCm长的5号或者7号穿刺针，2%利多卡因3ml,从颤弓下缘Icm与额骨关节节结前ICnI处垂直进针，直至遇到骨质阻力，退针少许，再朝上、后和外的方向刺入。此时患者多感上颌牙和耳部疼痛明显，表明穿刺针
8、已达卵圆孔附近，抽吸无血液后可注药。2）蝶腭神经节阻滞：蝶腭神经节位于上颌骨后方的翼腭窝，取5cm长的穿刺针，2%利多卡因3ml,于颤骨下缘与咬肌前缘交界处朝术侧内眦方向进针4cm,患者多感有上颌牙疼痛,表明已达翼腭窝，回抽无血即可注药。3）眶上神经阻滞：该神经出眶上孔，主司额部感觉，将2%利多卡因2nd,于眼内眦上方ICnI处朝眼眶上壁的侧上方进针4cm注药。4）眶下神经阻滞：该神经出眶下孔，主司外鼻和上唇感觉，将2%利多卡因2ml,在眶下缘中部ICm处触摸到眶下孔的凹陷处刺入眶下孔，进针ICm注药。2.全身麻醉由专业麻醉人员协助，对患者的生命体征进行全程监控.提高了手术安全性。麻醉深度与麻
9、醉时间可主动控制，术者可专注于手术而不受患者因素的影响。如出血较多，可由麻醉医师实施控制性低血压技术。全身麻醉适合于病变深在、范围广泛、估计出血较多的患者。精神高度紧张，估计配合较差的患者。患有心、脑血管系统疾病，耐受程度差的患者。（1）静脉普鲁卡因复合全麻：系静脉持续使用普鲁卡因，同时使用镇痛药和肌松药的全身麻醉。该法操作简单,但麻醉深度控制较可能。适合于手术范围较小、手术时间较短的手术。（2）气管吸入全麻：系静脉诱导、气管吸入维持的全身麻醉。静脉诱导方法同上。吸入维持使用氧化亚氮和异氟烷。适合于手术范围较大、手术时间较长的手术。五、手术要点与技巧术中的精心操作常常能减少和简化术后治疗处理。
10、在鼻内镜鼻窦手术中，要实现黏膜保护的目标，最好通过精细的外科技术，直接恢复自然窦口的通畅，同时减少组织的损伤。即使面对诸如鼻内镜肿瘤切除术等特殊处理，也应提倡保护正常的黏膜，尽可能保留鼻腔、鼻窦残余的功能。鼻内镜手术的基本方式包括从前向后法和从后向前法。（一）从前向后法由奥地利学者Messerklinger首先提出，故又常称为Messrklinger术式，是较为常用的术式。1 .切除钩突以剥离子或镰状刀沿着鼻腔外侧壁上颌线的走向切开钩突，并向内侧方向分离，对头端和尾端残余的相连，可用中鼻甲剪刀剪断，取出钩突。切除钩突时，器械方向不可过度向外、向后，以免损伤纸样板。2 .开放前组筛窦取筛窦钳咬除
11、筛泡及其周围的气房。为防止正常黏膜（尤其是纸样板处）被撕脱，可用切钳切除病变组织，亦可先用咬钳剔除骨质，然后用切割钻处理病变黏膜。3 .开放后组筛窦使用刮匙或咬钳从中鼻甲基板的内下方开放基板和后组筛窦，直至蝶窦前壁。开放后组筛窦时,应遵循近中线原则，即靠近中鼻甲从前向后进行，以免伤及视神经管。4 .开放蝶窦使用刮匙或咬钳从最后筛窦气房的蝶筛隔板进入蝶窦，也可从蝶筛隐窝处蝶窦自然开口进入。蝶窦自然Vnl位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm近中线处，比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。在蝶筛隐窝狭窄、寻找窦口困难时，切除上鼻甲后下部有助于暴露开口。为有效恢复术后鼻窦引流的生理功能，应注意保护窦口下缘黏
12、膜的完整性，可以向内、上、外方向扩大窦口。5 .开放上颌窦正常情况下，上颌窦自然口位于筛漏斗的后下部，钩突下部的后方，一般在45鼻内镜下均可以较好暴露窦口，可以使用弯头探针在筛泡前下方沿着钩突缘向下方滑行。若上颌窦自然口开放良好，窦内无明显病变，则不必破坏其自然引流结构。若上颌窦自然阻塞，可以向后囱或前囱开放窦口，直径达l2c为有效恢复术后鼻窦引流的生理功能，应注意保护窦口下缘黏膜的完整性。6 .开放额窦额窦手术是鼻内镜手术的热点与难点。目前,额窦手术方式以经鼻内镜下切除额窦VI气房、建立宽敞的额窦引流通道，保留正常解剖结构的术式为主流。国内外许多专家根据各自的理论，建立了各具特色的手术方式：
13、(1) Graf分型的手术方式：根据患者病变累及的范围和严重程度，Graf建立了经鼻内镜额窦开放手术的分型方法。May提出与Graf相对应的鼻内镜下额窦开放术(NFA)的分型。(2) WOrnIaldPJ术式：以鼻丘气房为中心的经鼻内镜额窦开放术。理论依据为鼻丘气房的上壁为额窦的底壁，鼻丘气房的后壁构成了额隐窝的前壁，只要在术中打开鼻丘气房的顶壁和后壁，即可开放额窦底壁。其基本手术方式：在中鼻甲和鼻腔外侧壁之间“腋窝”之外侧处做一蒂部在内上方的皮瓣，向内上方翻起，暴露“腋窝”下方骨质，用咬骨钳去除鼻丘气房的前壁，进入鼻丘气房，再将鼻丘气房上壁和后壁去除，即开放额窦底壁和额隐窝前壁。以鼻丘气房为
14、中心的经鼻内镜额窦开放术。(3) FriednIanM术式：以钩突上部为中心的经鼻内镜额窦开放术。理论依据为钩突的上端附着主要有3种方式。附着在颅底、中鼻甲和纸样板，钩突上端不同附着方式导致额窦不同的开口形式；附着在纸样板（包括鼻丘气房），则额窦开口在钩突与中鼻甲之间；附着在前颅底和中鼻甲,则额窦开口在钩突与纸样板之间，术中可根据钩突上端附着的方式寻找额窦的引流开口。其基本的手术方式：在冠状位鼻窦CT上判定钩突附着，手术中定位钩突上端的附着，在钩突上端的外侧或内侧来追溯寻找额窦开口。以钩突上部为中心的经鼻内镜额窦开放术，示钩突上端分别附着在纸样板、颅底和中鼻甲。总之，额窦开放术成功的关键是确认
15、并彻底清除额隐窝和额窦口的气房，重建良好的额窦引流通道，尽可能保留额窦口的黏膜。对于额窦不同的病理状态，应采用不同的手术方式，其原则是：选择由简至繁、由创伤小至创伤大、由鼻内径路至鼻外径路的方法，进行有的放矢的治疗。当然，如果以上术式能够在先进的影像导航系统下完成，将会更加微创、安全。（二）从后向前法由德国学者Wigand首先提出，故又称为Wigand术式。该术式适合于既往手术造成鼻腔鼻窦结构缺失、解剖标志欠清、仅仅局限于后筛和蝶窦的患者。L开放蝶窦使用中鼻甲剪刀剪除中鼻甲后、下1/3,沿着上鼻甲（或者最上鼻甲）与鼻中隔之间，在蝶筛隐窝处寻找蝶窦自然开口。蝶窦自然口距离前鼻孔一般不超过7cm,
16、距离后鼻孔上缘1L5cm,与鼻底的夹角30oo找到开口后，根据暴露病变的需要，使用环形咬切钳或者蝶窦咬骨钳,向不同方向开放扩大蝶窦开口，原则上不能环形损伤窦口黏膜，防止造成术后窦口狭窄。术者心中要明确：蝶窦外侧壁有视神经和颈内动脉走行，随时保持警惕。2 .开放其他鼻窦自后向前逐一开放后组筛窦和前组筛窦气房、额隐窝周围气房以及上颌窦，基本方法同从前向后法。六、并发症防治（一）并发症分类及发生率鼻内镜外科技术操作区域邻近眼眶、颅底等重要结构,解剖毗邻关系复杂，如操作不当，容易出现并发症。按照严重程度分类，可分为轻微并发症和严重并发症；按照部位分类，可分为颅内并发症、眼部并发症、鼻部并发症和血管并发症等。关于鼻内镜手术并发症的发生率，国内外文献报道差异较大，国外为024%,国内
