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育龄妇女死亡报告卡育龄妇女姓名：年龄：岁丈夫姓名：联系电话：常住址省市区/县街道小区/村一号/组暂住址省市区县户口所在地：1.本县2.本市外县3.本省外市4.外省死亡原因：死亡日期：死亡地点：1.医院2.家中3.途中末次月经：避孕措施：1.节育环2.避孕套3.药物4.接扎孕产妇：1.是2.否填报单位:报人:填报日期:
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