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1、胎盘植入性疾病出血血管介入治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病出血血管介入治疗应做好胎盘植入产前风险评估，把握适应证，建立合作默契的多学科团队并规范流程，联合有效外科止血方法，关注并预防并发症发生，使这一技术得到更适宜的应用。胎盘植入性疾病(PlaCentaaccretespectrum,PAS)所导致的出血是产科严重并发症之一，也是导致孕产妇死亡的主要原因。近年来，血管介入技术在预防和治疗胎盘植入出血中的应用不断完善，开辟了简单有效、低损伤并保留患者子宫的治疗新途径。在该技术应用发展过程中，临床工作者也需要不断总结思考，把握适应证,减少并发症，制订血管介入治疗策略，更好的保障母婴安全。一、介入
2、治疗在PAS出血中的应用历程和研究现状1995年zPaull等首次描述使用肾脏动脉入口以下腹主动脉球囊阻断治疗胎盘植入患者疗效好且无并发症发生初步显示预防性介入治疗在PAS手术中起到减少出血的作用。随着介入技术在PAS中的应用增多，经过不断改进和细化，使之更加趋于成熟，应用更趋于规范。01应用时机的变化最初的介入治疗是在发生危及生命的产后出血时采取紧急子宫或骼内动脉栓塞，或动脉球囊阻断术。而随着胎盘植入产前风险预测水平的提高，可以预置子宫或器内动脉导管或预防性动脉球囊阻断,变被动为主动,更利于减少PAS产后出血的发生。血管内介入技术作为一种预防措施而不是被动治疗方式，是技术应用的一大进步。02
3、应用范围的变化当介入治疗成为预防产后出血的方式，便面临着应用范围选择的问题。血管内介入技术存在潜在风险性，需要把握适应证，只有不断探索有效的胎盘植入风险预测模型，才能更精确地选择适宜的受益者。03应用场所的变化过去剖宫产联合动脉球囊阻断术需要在数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)介入外科手术室才能进行,很多医院不具备这样的手术室设施。但随着经验积累和技术发展，有些医院尝试先在介入手术室置管，再转移患者到传统手术室，由有经验的介入科医生配合产科医生进行手术，突破了场地设备对技术开展的限制。04技术方法的变化很多临床研究尝试探索更有疗效、更低损伤的
4、介入治疗方法，在血管内球囊放置部位、阻断时机、阻断时间、减少并发症和技术联合应用等方面积累了更多的证据和经验。目前血管介入技术在PAS出血中的应用主要包括以下两种方式：动脉球囊阻断术，包括腹主动脉球囊阻断术、器总动脉球囊阻断术和骼内动脉球囊阻断术。(2)动脉栓塞术，包括骼内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术。动脉球囊阻断术是在剖宫产术前预防性放置动脉球囊导管，胎儿娩出后迅速充盈球囊临时阻断血流，以减少危及生命的大出血，有相关文献支持可用于严重胎盘植入剖宫产术中止血2-4。器内或子宫动脉栓塞术主要用于中孕期PAS引产前预处理或PAS产时、产后止血治疗。二、PAS介入技术方式选择有文献验证了上述两种介入方
5、法在胎盘植入的应用中均起到了减少术中出血量、输血量和降低子宫切除率的作用5-7。那么，如何选择更适宜的介入方法呢？01腹主动脉球囊阻断术有关腹主动脉球囊阻断和器内动脉球囊阻断术的回顾性研究较多。相关文献报道，腹主动脉球囊阻断术相对髓内动脉球囊阻断术具有更少的并发症、更少的出血量和更低的辐射剂量等优点8-11。腹主动脉球囊阻断可有效减少胎盘植入术中出血量，原因是腹主动脉球囊能够阻断盆腔大部分血供,与髓内动脉阻断术比较，止血更有优势且并发症发生率更低；另外,腹主动脉球囊放置只需单侧导管穿刺，易快速进行。因此在医疗机构条件许可的情况下，建议优先选择腹主动脉球囊阻断术。02动脉栓塞术动脉栓塞术在胎盘植
6、入治疗中的应用国内外均有研究12-13,该方法用于中孕期粘连型或植入型胎盘植入引产前预处理，可避免剖宫取胎，也可于胎盘植入剖宫产术中、术后应用，减少出血。有研究提出，剖宫产术中预防性子宫动脉栓塞术不能降低植入型和穿透型胎盘植入术中出血量和子宫切除率，因盆腔丰富的侧支循环，仅行子宫动脉栓塞术不能控制严重产后出血14o近年来，动脉栓塞术后相关并发症的问题得到了更多的关注和认识15。一项有关盆腔动脉栓塞术治疗产后出血的荟萃分析总结了1739例患者的数据，其中盆腔动脉栓塞术轻微并发症发生率3%9%,严重并发症发生率1%2%,如子宫坏死、栓塞血管破裂、神经系统疾病等，其中包括10例子宫坏死16。因动脉栓
7、塞术存在栓塞后并发症风险，如宫腔粘连、月经量减少、闭经甚至子宫坏死等，故对有生育要求者不建议作为中孕期胎盘植入引产前预处理方法。三、PAS介入治疗前风险评估及适应证选择PAS通常根据胎盘滋养层细胞侵入子宫肌层的深度进行分类，穿透性5台盘植入意味着术中出血、输血的风险更高。尽管浸润深度是PAS手术结局的决定因素之一，但胎盘侵犯位置是决定PAS孕妇手术结局的关键因素17,对于胎盘侵犯宫旁盆腔侧壁、宫颈甚至阴道壁的患者更易发生术中大出血，手术难度更大，手术并发症相对更多。而胎盘仅侵犯子宫下段及其以上部位的，即使胎盘植入深度达穿透型，术中也相对容易处理。因此对胎盘植入分类和位置的综合评估，有助于更准确
8、地预测手术风险，恰当选择预防性介入方法。胎盘植入严重程度可采用两步评估法：首先术前常规进行胎盘植入超声评分18,如超声评分10分，再进一步完善磁共振成像检查。磁共振图像更直观清晰，有助于手术医生评估胎盘植入部位、范围、程度及是否侵犯周围器官，从而制定手术方案。如术前评估胎盘植入超声评分10分，且胎盘侵及宫颈、膀胱及宫旁盆腔侧壁者，可选择预防性血管介入方法减少严重术中出血风险。鉴于介入技术潜在的风险性和额外经济负担，应严格把握临床适应证。经术前评估发现胎盘植入未达到上述严重程度者，不需要血管内介入治疗,可选择止血带捆绑、改良手术方式及优化缝合止血方法等方式控制术中出血。四、PAS介入治疗多学科团
9、队管理胎盘植入如需介入治疗，应在有救治条件的三级医疗中心完成，建立合作默契的多学科团队和规范的流程至关重要。多学科团队成员应包括产科、介入科、影像科、输血科、麻醉科、手术室和新生1用等，如果胎盘植入侵犯膀胱等周围脏器，还需要泌尿外科相关科室协助，并由医务处组织完成术前多学科团队会诊。术前，产科、介入科手术医生应与患者及家属充分沟通手术风险；输血科准备充足的血制品，做好术中大量输血准备。如条件许可，手术尽量在DSA复合手术室进行，球囊放置后即可手术，减少患者搬动过程中的风险；否则可在介入手术室完成置管，再转移至手术室行剖宫产术，但要注意固定导管，标记球囊位置，在手术前再次确认导管位置是否正常，如
10、果发生移位，在剖宫产前需要再次调整。严重胎盘植入手术多选择全身麻醉，麻醉科医生应提前完成中心静脉置管,产科医生、新生儿医生、介入科医生等多学科成员到位后才能开始手术，多学科团队的默契配合是手术顺利完成的根本保证。五、联合有效的外科止血方法需要注意的是，无论选择何种介入方法，都只能作为胎盘植入止血方式的辅助治疗。动脉球囊阻断术只能暂时减少子宫供血，仍需要联合有效的外科止血技术,外科止血技术才是处理胎盘植入最根本有效的方法。每一位有经验的术者都有自己最擅长的手术方法和缝合止血方式。赵先兰等19在处理大面积穿透型胎盘植入的病例时，针对子宫下段菲薄肌层缺失的病例会选择”子宫修复成形术1将部分菲薄的子宫
11、前壁连同胎盘一并切除，再将切口上下缘缝合以恢复子宫完整性；针对盆腹腔粘连、膀胱分离困难的病例,会选择以“子宫颈为中心放射状改良大八字筵合术二无需分离粘连，从子宫内部以宫颈为中心放射状缝合20。综合改良手术方式和多种缝合止血方法缩短了手术时间，明显减少了术中出血量，保留了子宫，同时也缩短了介入治疗血流阻断时间，降低手术并发症风险。因此，胎盘植入的处理一定需要多学科团队的配合，采用多种联合的止血方法，才能获得最佳的疗效和结果，如介入治疗联合外科止血方法仍未达到止血目的，患者生命体征不稳定,保守治疗无效,需当机立断切除子宫。六、PAS介入治疗并发症的预防为进一步提高安全性，预防和治疗介入技术并发症的
12、发生，在实施介入操作时应注意：动脉球囊阻断术要选择大小适合的球囊，因为球囊过大会增加血管内膜损伤、血栓形成甚至血管破裂的风险，球囊过小又达不到止血效果，一般选择与动脉直径相仿的球囊。介入科医生可通过术前盆腔磁共振图像测量腹主动脉直径，选择合适的球囊。尽量降低球囊预置时间，如果手术需要延长球囊阻断时间，建议”全负荷”（球囊充满状态）阻断时间不超过30分钟,或每间隔1015分钟间断释放球囊12分钟，这不仅能保证重要脏器血供，防止缺血性损伤，还能降低血栓形成的发生率。注意介入术后护理，拔出球囊导管后注意压迫穿刺点，加压包扎，穿刺下肢避免屈曲12小时，24小时后给予低分子肝素预防下肢血栓形成。总体上，介入技术并发症风险可控，即使发生，尽早发现异常情况并及时处理，均能有效治愈，介入手术的安全性是可以得到保障的。目前血管介入技术在预防和治疗PAS严重出血中的作用逐渐得到临床重视，并在不断总结经验，希望能够通过提高胎盘植入产前风险评估的准确性，规范临床操作，更好地把握指征，减少并发症发生，使这一技术得到更适宜的应用。
