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1、血液净化中心医院感染管理医院感染管理是现代医院管理中的一项重要内容，加强医院感染管理是全面控制医院感染、提高医疗护理质量、保证医疗安全的重要环节，必须有一套科学化的管理保障体系。血液净化中心作为一个特殊的治疗场所，其环境、工作人员的综合素质、标准预防意识、消毒隔离观念、各项规章制度落实以及质量控制与医患双方和患者之间是否会发生交叉感染有着直接关系。为保障血液透析的安全，减少院内感染的发生，进行血液透析必须具备以下基本要求。一、建筑设计与布局L建筑设计。按2010血液净化标准操作规程及上海市医疗机构隔离消毒工作常规，控制医院内交叉感染和血液传播性疾病，血液净化中心宜组成相对独立的单元，选址设计必
2、须合理，周围无污染源。2.布局。血液净化中心应有足够的空间和场地，并应划分清洁区、半清洁区、污染区的顺序布置，防止交叉感染，防止疾病的传播。(1)清洁区：医护人员办公室和生活区(工作人员更衣室、休息室、餐厅、浴室等)，水处理间，清洁库房，配液间；半清洁区：透析准备室；污染区：患者更衣室，候诊室，血液透析治疗室，污物处理室。有条件的医院应设置专用置管室、接诊室。(2)血液透析治疗室内地面墙面应光洁平整，便于消毒工作和清洁，设置的洗涤池应耐酸碱。(3)血液净化中心应通风设备良好，并配有空气消毒装置。可采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器。(4)预防血源性疾病交叉感染，隔离病人时应有严格
3、的隔离措施，设置隔离的透析治疗室和隔离的洗涤池。(5)血液净化中心环境的卫生学管理，应是建筑布局符合合理功能流程和洁污区域分开的原则。各个区域应有明显的标志区域间，避免交叉污染。二、血液净化中心工作人员血液净化中心与病房不同的结构、功能、性质特点，决定了其自身的特殊性，要求如下：(1)制订血液净化中心的各项规章制度、工作流程、操作规范、应急预案及人员的岗位职责。(2)进入血液净化中心必须遵守着装要求和行为规范,并严格执行各项无菌操作，防止感染的发生。(3)管理人员及所有的工作人员应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度和规范。
4、(4)严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施。(5)加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。三、血液透析的医院感染预防和控制L预防和控制原则(1)建立健全合理的消毒隔离制度，制订各项操作规程。(2)工作人员上岗应更衣、换鞋、戴口罩，操作前后严格洗手；严格执行无菌操作。(3)严格限制非医疗人员及患者家属进入血液净化中心。(4)对首次行血液透析治疗或由其他中心转入的患者必须在治疗前常规进行肝功能、肝炎病毒(乙肝、丙肝)、梅毒、HlV及有关血液传播性疾病指标的检测；长期透析病人每36个月进行相应生化指标的检测。(5)对透析中出现发热反应的病人及时进行血培养、查找感染
5、源，采取控制措施。(6)传染病患者血液透析应固定透析单元。(7)加强透析专用器材的管理、提倡一次性使用透析器、透析管路等。(8)加强透析机、透析供水系统的管理。2 .细菌性感染的预防和控制(1)常见感染来源1)血管通路部位的感染：常见于临时性深静脉置管的患者如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，深静脉永久性置管的患者。2)透析供水系统、透析机、透析器的污染：透析供水系统中存在着细菌或其他代谢产物内毒素。透析患者发生的内毒素血症，常见原因主要是因设计不良的专用供水、供液系统或因操作不当，使革兰氏阴性菌在水处理系统、透析供水管路和透析液等处污染增殖。理论上细菌是不可能通过透析膜的，内毒素分子质量约为
6、IMDa,理应不能通过截流分子质量为5MDa的透析膜。然而有不少直接或间接证据提示在透析过程中，由于污染严重或者因膜的完整性有缺陷，细菌可通过透析膜进入血液引起菌血症；另外则由于透析器重复使用也增加了感染的危险性，复用透析器由于消毒不充分及质量控制标准不严密可引起微生物的感染。(2)临时性及永久性血管通路感染的预防与控制：感染是临时性血管通路的主要并发症。在行深静脉留置导管穿刺时，必须严格执行无菌操作的原则，该操作最好设置在单独的治疗室内进行，穿刺前操作人员必须严格洗手，穿刺时必须戴口帽、灭菌手套，穿消毒隔离衣；同时深静脉导管留置的时间不宜过长，通常股静脉导管保留时间为72小时，颈内静脉及锁骨
7、下导管保留时间为34周，如患者因透析治疗需要34周或更长时间，建议采用皮下隧道带涤纶套的深静脉留置导管或更换置管部位。正确使用深静脉留置导管。建议在血液透析治疗前换药,血液透析治疗结束后视情况必要时再次换药，并用肝素帽封闭管口并用无菌敷料包扎；换药时必须洗手、戴口罩、戴消毒手套，用碘伏/氯己定消毒棉球由导管的入口处向外消毒，消毒范围直径必须大于5cm,在导管的出口处覆盖透气性较好的伤口敷料或无菌纱布，同时在换药过程中应观察穿刺部位有无感染现象，以早期控制感染。对每一根拔出的导管，建议常规做导管尖端部的细菌培养，以便发现亚临床感染，达到早期控制感染的目的。如患者有发热现象或感染征象的均需做导管尖
8、端部的细菌培养十药敏试验，以达到对症治疗、控制感染的目的。同时应该做好患者的健康宣教工作，使其养成良好的卫生习惯，保持置管部位干燥清洁，以防止感染。永久性血管通路的感染预防：临床上较少见。有条件的血液净化中心可设置患者洗手池，以方便患者在透析穿刺前做内痿手臂的局部清洗，穿刺时必须严格执行无菌操作，戴消毒手套，穿刺部位皮肤消毒直径必须10Cnb建议二次消毒，透析后46小时内穿刺部位用无菌敷料覆盖。如有明确感染时应给予菌药物控制感染，并暂时停用感染部位做透析，必要时结扎血管通路。3 .透析供水系统、透析机污染的预防和控制。在透析供水系统中，反渗装置本身可以滤过细菌和内毒素，但是其截流侧细菌增殖太多
9、且又未实施确实有效的消毒措施时则细菌可穿透，其后的致热原反应及细菌感染的危险性便会增加。一般情况下透析供水系统的专用管路、水处理系统的消毒，应根据生产厂商的要求进行。同时定时需进行透析供水系统内毒素检测及细菌培养，采样口为反渗膜的出水口、反渗膜的回路口、水路的中端（某个机器端口），反渗水的细菌培养应每月一次，要求细菌数V200CFUl,内毒素检测至少每3个月一次，要求内毒素V2EUml0在日常的透析治疗结束后，必须对透析机器进行内部的消毒处理。如机器表面有血迹污染必须用2000mgL的有效氯消毒剂进行消毒；上下两班透析间期，必须对机器内部进行有效消毒，如透析治疗时发生透析器破膜，动、静脉传感器
10、保护罩渗漏，在透析结束后应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用，以防止交叉感染。4 .血源性感染的预防和控制。血源性感染主要指乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒的感染等。病毒性肝炎是维持性血液透析患者严重的感染并发症之一。它可以在血液透析患者间或血液透析患者与医务人员间发生交叉感染。据统计血液透析患者乙型肝炎感染率约为4%,丙型肝炎的感染率为15%50%,血液透析工作人员的乙型肝炎感染率约为0.5%,丙型肝炎的感染率约为0.1%,经血液透析引起的艾滋病病毒感染已有发生，由此应加强传染源的管理，做好血液净化中心的血源性感染预防与控制工作已是势在必行之事。（1）常见感染途径1）接触或输注被病毒污染
11、的血及血制品。2）透析患者间或医患间的交叉感染。3）血液透析设备的污染导致患者和工作人员的感染。4）透析器、透析管路反复使用不当而造成的感染等。（2）预防和控制1）对首次进行血液透析的患者，透析前常规进行肝功能和肝炎病毒标志物、梅毒标志物（RPR）及HIV的检测；对长期进行血液透析的病人每月监测肾功能，每36个月监测肝炎病毒，并建立患者的治疗档案。对于HeV抗体阳性的透析患者应进一步行HCV三及肝功能指标的检测。对于透析患者存在不能解释的肝脏氨基转移酶异常升高时应进行HBVDNA的和HCVRNA的定量检查。2）对肝炎病毒标志物为阳性、肝功能异常或具有血源性传染的患者应积极采取隔离治疗，固定治疗
12、区域、透析机、床、透析护士;冲洗管路的水池，阴性与阳性患者必须严格分开，以防止交叉感染。急诊病人固定专用机器进行透析治疗，以达到早期控制病原体传播的目的。3）透析器材必须专人专用，标记清晰，提倡一次性使用，穿刺针严禁重复使用。4）严格执行消毒隔离制度，行治疗性操作时必须戴手套。5）被血液或体液污染的被服、仪器、地面等，均应经过消毒处理后再使用。6）加强对透析机器表面及内部的消毒。对具有血源性传染的透析患者，透析结束后必须对机器进行表面及内部的消毒后方能给下一班病人继续进行透析治疗。7）弃去的透析器材必须按规定处理。8）加强血液透析中心的环境管理。每日两次进行空气消毒，每月做空气培养；每日100
13、O2000mgL有效氯擦地面、桌面。床单、被单必须专人专用。9）加强工作人员的标准预防意识。严格洗手，杜绝针刺事故的发生，发现血液污染要进行及时有效的消毒处理。10）严格控制患者血、血制品的应用。给予患者充分透析，以及促红细胞生成素及铁剂等药物的应用；合理的营养干预，以提高血液透析患者的机体免疫力，减少因输血、血制品而对血液透析患者及医护工作人员造成的健康危害。5.加强对工作人员感染的防治（1）工作人员健康管理：医院工作人员直接或间接与病人或传染性污物接触，可致工作人员获得性感染，也可把获得的感染或携带的病原体再传给患者，并能在患者之间及工作人员之间传播。对工作人员的感染监测既是提供职业性的健
14、康服务，预防被患者感染的重要措施，也是医院感染监控及管理措施的组成部分。按2010血液净化标准操作规程及上海市质控中心要求对进入血液净化中心工作的工作人员需定期进行体格检查，建立健康档案，了解受感染情况,以便采取适当措施预防，血液净化中心的工作人员应做到相对稳定，工作人员在上岗前及以后每年进行一次定期体检(乙型肝炎和丙型肝炎感染指标)，检测阴性的人员可注射乙型肝炎疫苗或每3个月注射一次高效价丙种球蛋白以进行免疫保护。处于乙肝或丙肝传染期的工作人员应避免直接从事血液净化中心的医疗护理工作。(2)加强个人防护意识：在护理工作中常有机会直接接触患传染病的病人和带菌的污物，他们可能成为传染性病原微生物的携带者或宿主，当在工作中处置这类患者的血液和被血液污染的器械时应戴手套或应用不直接接触的操作技术。在从事各类穿刺技术时应戴口罩或佩戴眼防护罩，以保护工作人员自身。而一旦被尖锐器械刺伤，应立即采取措施。
