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1、患者跌倒不良事件案例分析跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件。很多国家己经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。【物】案例11 .患者一般情况患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮构推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌
2、倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。2 .事件发生经过患者于12:30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12:32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cmX6cm瘀青，测量生命体征：体温36.3,脉搏92次/分，血压12278mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗。3 .本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动
3、不便、平衡能力差。(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。案例21 .患者一般情况患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77gL,跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂仿跌倒标识，向患者及家属交代注意事项，告知患者卧床休息，避免剧烈活动等健康教育指导，并嘱患者如有
4、需求告知护士给予帮助。2 .事件发生经过下午15:30护士于床旁进行交接班，患者正在进行静脉补液治疗未诉不适。17:00查房时嘱其卧床，尽量减少床下活动。17:20护士于其他病房进行治疗时，见患者正在与餐厅人员于走廊餐车旁订餐，回病房时突然跌倒在地，护士立即赶至患者床旁并报告值班医生。值班医生于17:25至床旁检查患者伤情，将患者抬至床上，患者神志清，但出现逆行性遗忘。测量生命体征：体温36.5,脉搏76次/分，血压10040mmHg,血糖9mmolL.遵医嘱：甲级心电监护，扩容补液治疗。17:30患者记忆恢复，诉头颅枕部疼痛，查看未见明显瘀青，继续观察未做特殊处理。3 .本案例原因分析(1)
5、患者不明原因消化道出血，血红蛋白77gL.(2)正值月经期，在原有消化道出血的基础上又有一定量的血容量丢失。(3)患者拟行结肠镜检查，在肠道清洁准备过程中，由于排便次数增多导致体质虚弱。(4)患者认为自己年轻，活动能力较强，对自身疾病认识不足。应急处理流程患者跌倒一护士立即至患者身旁查看受伤部位情况一通知医生评估病情一将患者扶行至床上一密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化一嘱患者卧床休息一必要时行X线检查一生命体征发生变化应通知医生采取相应措施一加强巡视一认真交班一登录国卫医信不良事件管理系统上报。【原因分析】1.而自(1)年龄因素：婴幼儿、老年人是跌倒高危人群。高龄患者对自身能力估计过高，对危
6、险性认识不足，随着年龄的增长，生理功能减退、反应能力降低、行动迟缓，容易发生跌倒。有相关文献报道，患者年龄越大，发生跌倒的可能性就越大。(2)疾病因素：平衡功能隙碍，包括步态异常、肌无力等。运动系统功能障碍，包括骨关节损伤及肌肉功能障碍都可能导致跌倒。视力损伤，视觉是重要的感觉器官,在平衡方面发挥着重要作用，包括各种视力残疾、视力减退等都可能导致跌倒的风险增加。认知障碍，包括注意力隙碍以及智力障碍、癫痫等。直立性低血压与晕厥，它受不同系统疾病影响，包括心血管系统、脑血管系统疾病等。其他因素，如贫血、眩晕、疼痛和骨质疏松等都可能导致跌倒。(3)药物因素：药物治疗对相关疾病的跌倒影响具有双重性。药
7、物使用适当可有效控制原发病，减少跌倒的发生；而非适应证、剂量不足或过量以及药物副作用均可能导致跌倒的发生。如降压、降糖、止痛、镇静催眠药物的服用，甚至多种药物混合使用等都可能影响患者的精神状态、平衡功能、血糖、血压，从而导致跌倒的发生。(1)护理人员对跌倒潜在的风险防范意识不强，对跌倒高风险患者缺乏全面、针对性的评估，同时护理人员缺乏跌倒相关知识的培训。健康宣教知识能力不足，导致不能对跌倒高危患者进行全面的针对性指导。健康宣教不到位会使患者因个体差异对宣教知识掌握、理解程度存在差异，导致遵医行为不一，造成安全措施落实不到位。(2)护理人力资源不足，护理人员长时间连续工作，倒班次数较多，长期处于
8、过度疲劳状态，工作期间注意力下降，对潜在风险缺乏预警性。有文献报道：住院患者跌倒主要发生在夜间、午后及晨起三个时间段，此时间段值班护士人员少、工作量相对较大，因此精力和注意力不能相对集中导致对患者的关注度下降，加之低年资护理人员在队伍中所占比例较高，临床工作经验不足，也成为影响患者安全的重要因素之一。3.(1)自然环境：雨雪天气、坡道、道路障碍、光线不足等。(2)病区环境：病房光线过强或过暗，地面湿滑，警示标识不明显。病房物品放置无序或不合理，呼叫器使用不方便。病床过高，病床护栏使用功能不稳定，病床制动功能丧失，卫生间防跌倒设备不完善等。(3)设施因素：卫生间缺乏防滑垫，楼梯护栏、扶手不稳定等
9、。4. ma#有调查显示，陪护对患者跌倒相关风险的认识只有36%65%,这与陪护文化程度低、跌倒相关知识缺乏、对跌倒风险认识不足及护理人员宣教不到位有关。【防范措施】(1)认真筛查高危跌倒患者，对高龄(65岁)、存在跌倒病史及风险的患者进行护理干预。住院患者作息时间有一定的规律性，护理人员应对其发生跌倒的高峰时段引起重视，加强护理巡视，有针对性地进行健康教育指导，以减少住院患者跌倒的发生率。(2)由于部分患者存在自我认识欠缺及自尊心强等特点，护理人员在入院宣教中应特别注重安全引导，强化安全的重要性及注意事项，强调不能单独、擅自活动，特别是对存在跌倒高危风险的患者，要加强患者住院期间的安全巡视。
10、对存在情绪不稳、焦虑、抑郁的患者要给予心理疏导，协助家庭给予社会支持，转移其注意力，以降低跌倒的可能。(3)重视风险评估：首先，对新入院患者必须进行全面的护理评估，包括年龄、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力；其次，对住院患者定期进行评估，以便及时发现存在高危风险的人群，采取个体化的护理干预；最后，提高护理人员防止跌倒发生的风险意识，对可能发生跌倒的危险因素及时采取护理干预，以取得患者及家属的理解和配合。(4)加强健康宣教力度：健康宣教是降低跌倒发生的有效途径之一。提富患者及家属预防跌倒的风险意识，明确跌倒带来的危害以及不良后果，让患者掌握跌倒的防范要点，从而减少跌倒的发生。由于受文化程度、
11、理解能力等个体差异的影响，护理人员对跌倒高危患者要有针对性地进行宣教，可采用多种形式，如口头宣教、文字宣传册或图片、视频等，对认知能力差的患者可进行反复多次的强化指导。(5)加强护理人员跌倒相关知识的培训：护理人员受年资、工作经验等方面的影响，对跌倒相关知识掌握存在差异，往往对跌倒的概念掌握不清晰。例如，患者在住院期间发生跌倒，倒于椅子、病床、扶杆等处，虽未跌倒在地面，但也属于跌倒的范畴。此外，患者在院内虽发生跌倒，但没有任何损伤，护士往往认为不属于跌倒不良事件而不予以重视。应定期展开对护理人员跌倒相关知识的培训，将知识转化到临床护理工作中，护理人员应正确指导患者服用药物，密切观察药物不良反应
12、，尽可能限制使用可能引起跌倒的药物，以减少跌倒等不良事件的发生。(6)加强医院环境安全建设，改善医院相关配套设施：病区布局要合理、安全，光线适宜，夜间开启地灯；加强保洁人员安全教育，地面积水及时清理，放置防滑警示标牌；卫生间铺设防滑垫，浴室、坐便器旁安装扶手、呼叫器；调节床位高度要适宜，妥善固定床脚刹车；定期对病房安全设备进行检查、维修。(7)加强护理人力资源配置：护士配备是否合理，直接影响到患者的安全和护理质量。对易发生跌倒的特殊时段实行弹性排班，加强夜间护理人员的合理配置，加强巡视，以消除安全隐患。(8)对陪护人员进行安全教育指导，强化其安全隐患防范意识，让陪护人员充分了解患者的需求，将护
13、理安全贯穿于整个陪护工作中。住院患者发生跌倒是由潜在危险因素导致的，通过护理干预可以得到有效地减少和控制。预防跌倒是护理人员重要的职责之一，因此护理人员要重视对患者的全面评估，提高自身护理能力，加强风险意识的养成，从而降低跌倒的发生率和致死率。医疗质量安全信息化研发与实践经验分享L医院不良事件闭环管理与持续改进信息化一一研发和实践经验分享2 .医院多元化质管工具平台(QCC/FOCUS-PDCA/RCA等)一研发和实践经验分享3 .医患办投诉纠纷闭环管理与预警信息化一一研发和实践经验分享质管专栏往期热点文章回顾LQCC医院品管圈精华文档下载(主题、模板、评分表、论文)一一多维质管工具系列之一2. RCA根因分析精华文档下载(教程、模板、大赛评分表、论文)一一多维质管工具系列之二3. QCC医院品管圈主题库分享（一）4. QCC医院品管图主题库分享（二）医院质量管理交流和投稿：13923758965（微信同号，可扫码交流）
