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1、心内科常见技能操作规程心肺复苏术操作标准心电图机操作标准心电除颤监护仪操作标准腹腔穿刺术心包穿刺术操作标准动脉及深静脉穿刺置管术操作标准临时心脏起搏器操作标准胸腔穿刺置管术呼吸机操作标准无创性正压机械通气操作标准气管插管术操作标准呼吸骤停的复苏技术心肺复苏术操作标准【适应症】因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊断L突然丧失意识并全身抽搐。2 .大动脉搏动消失。3 .心音消失。4 .呼吸不规则或停止。5 .
2、瞳孔散大对光反射消失。6 .皮肤及粘膜紫绢。7 .血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤C.（circulation）循环:首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反响等。假设无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm,按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2,吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有
3、效指标为：能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压60mmHg;患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；睫毛反射恢复;肌张力改善；昏迷变浅，患者开始挣扎。A. （airway）开发气道：去除异物，保持呼吸道通畅。B. （breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.Uefibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装
4、置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。经根底复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30。位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHgh可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5T0mg,肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg,经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。维持红
5、细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇25OmI快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。3、复苏用药盐酸肾上腺素：无论根底心律失常是室颤、停博或电-机械别离,均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5TnIgU:100OO溶液5-10ml）静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg,
6、IOmin内注入。室颤抢救时可30Omg静推。维持量lmgmin,6小时后减至0.5mgmin,每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：10OnIg静注，速度20mgin,总量达Ig后改为l-4mgmin静滴维持。出现低血压、QRS增宽50%或室速复发时QT延长等，均应停用。盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg,累积达300mg后，改为l-4mgmin维持静滴。其疗效目前受到质疑,作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。
7、碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5TnIg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mgo使用该药既要到达阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌堵塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每5-15min静注2-5rng,小量递增
8、为妥。硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ugmin开始静滴，每5-10min可增加5-10ugmin直至病症控制满意。小剂量30-40ugmin引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ugmin扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中参加25-50mg,速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法:5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可
9、重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。(IDB受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。去乙酰毛花昔：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法:O.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。【考前须知】1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按
10、吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，缺乏以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。心电图机操作标准目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。【操作方法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至ON
11、位置，翻开电源。(2)按下AUTo/MANU键，消灭显示器上的AUTO指示，使本机处于手动方式操作(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其IOmm=ImVo(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录I、IkIILaVR、aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时1即START/ST0P键处于STOP位置时)才能改变。2、
12、自动方式操作(1)翻开电源，直至显示器上出现AUT0。(2)按下START/STOP键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成12个导联记录后，自动停止工作。(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和InIV键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时，才允许操作方式选择从自动(AUTo换到手动(MANU)。常规心电图操作步骤：1 .给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，消除顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。2 .接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。3 .接好电源线，翻开电源开关，进行机器预热。4 .按规定接好导联线，
13、先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。5 )肢体导联位置：将电极板按照右上肢一红线、左上肢一黄线、左下肢一绿线、右下肢一黑线(此线与地线相通)。6 )胸导联监测电极位置：a) VI,胸骨右缘第4肋间。b) V2,胸骨左缘第4肋间。c) V3,V2与V4两点连线中点。d) V4,左锁骨中线与第5肋间相交处。e) V5,左腋前线V4水平。f) V6,左腋中线V4水平。g) V7,左腋后线V4水平。h) V8,左肩胛线V4水平。i) V9,左脊旁线V4水平。j) V3RV6R,右胸部与V3V6对称处。5 .校正心电图机的走
14、纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其IOmm=ImV,记录纸速度一般为25mms.6 .按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录I、IkIILaVR、aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。7 .检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。8 .将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。【临床意义】(一)心电图波形及各局部的意义：1. P波：代表心房冲动时的电位变化。正常心电图I、11导联P波向上，而aVR导联P波倒置；aVL,In及VI、V2等导联P波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的
15、P波顶部圆滑，时限0.12s,振幅0.25mV。2. PR间期，表示冲动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限0.120.20s,婴儿及心跳较速者，PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3. QRS波群：代表心室冲动时的电位变化。正常QRS波群时间0.12s。在肢体导联，每个导联QRS波群振幅的绝对值相加20.5mV,假设0.5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应2O.8mVo在胸导联中Vl的R波一般LOmV,V5的R波一般W2.5mV,假设电压过高，常提示心室肥大。4. J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。5. ST段：起自QRS波群终点至T波起点，代表心室缓慢复极，应在零电位线，可稍向上或向下偏移（向下偏移W0.05V,向上0.ImV,但在VI、V2导联中向上偏移可达0.3mV,V30.5mV）o假设ST段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。6. T波：代表心室快速复极时的电压变化。正常情况下，T波方向与QRS波群主波方向一致（如在aVR导联T波倒置，而V5导联T波向上）。T波振幅在肢导联一般是0.206mV,在
