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1、气管切开套管意夕1不良事件案例分析气管切开是临床连接呼吸机实行机械通气常用的手段之一，气管套管对保持呼吸道通畅、维持有效通气和充分的气体交换起到重要作用。气管套管护理的关键是必须保持气管套管的通畅，防止套管脱出，如发生气管套管脱出，导致气管切开处发生闭合，可导致患者窒息甚至呼吸停止。因此，预防气管套管脱出不容忽视。W11案例1L患者一般情况患者，男性，64岁。诊断：脑干梗死，意识清楚，留置胃管，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级，入院后因病情需要行气管切开术，留置气管套管固定良好，持续甲级心电监护，低流量吸氧，持续泵入硝普钠控制血压。2 .事件发生经过患者于夜间0:20将气管切开处气管套管拔除
2、，立即报告值班医生，患者血氧饱和度波动在65%78%,给予有效吸痰、加大氧流量、简易呼吸器辅助呼吸，协助医生重新置入气管套管，经积极处置于0:40患者血氧饱和度波动在99%IO0%,生命体征平稳。3 .本案例原因分析(1)在进行吸痰护理时，由于对气道的刺激，患者出现呛咳、呼吸困难、烦躁不安，从而出现非计划性拔管。(2)患者家属对非计划性拔管的危害性意识不到位，拒绝使用约束带。(3)护士风险防范意识不强，对可能发生非计划性拔管高危人群巡视不够；护士对患者及其家属宣教不到位，欠缺针对性：护士经验不足，对高危患者评估不全面。案例21 .患者Tt情况患者，男性，55岁。诊断：右侧丘脑出血破入脑室，患者
3、由脑科ICU平车转入脑科普通病区。护理查体：患者意识浅昏迷，格拉斯哥评分为5分，对光反射消失，眼球双侧球结膜黄染伴水肿，脓尾部陈旧性压痕，双上肢水肿，给予抬高双上肢，留置胃管(内置55cm)、气管切开套管均固定良好在位通畅，甲级心电监护，持续低流量吸氧，自理能力评分为。分，跌倒坠床危险因素评分为12分，床旁悬挂各种警示标示。2 .事件发生经过患者于凌晨2:00护士为其做治疗护理时，出现剧烈呛咳，导致气管切开套管脱出。护士立即报告医生。医生床旁查看患者，并重新给予患者置入气管切开套管。护士并遵医嘱给予患者吸痰，监测患者体温：37.1C,脉樗：104次/分，血压：13586mmHg,患者未出现特殊
4、不适。护士遵医嘱严密监测患者生命体征，观察患者呼吸情况，加强巡视，填写护理不良事件报告单，做好护理记录，加强对患者及家属、陪护的宣教力度，有异常及时通知医生，做好床旁接班。3 .本案例原因分析(1)患者剧烈咳嗽导致气管切开套管脱出。(2)护士已向患者家属宣教管路的维护与安全告知，但未引起足够的重视。(3)护士对管道脱出高危患者评估不到位，发现异常应及时妥善固定。应急处理流程发现套管拔除一立即报告值班医生，给予吸痰、简易呼吸器辅助呼吸一调节氧流量一观察生命体征及血氧饱和度一协助医生重新置入气管套管一密切观察患者病情变化一加强巡视,继续密切观察病情一做好护理记录f床旁交接班f填写酰理不良事件报告单
5、一谈目艮至护理部。【原因分析】1 .患者自身因素(1)年龄因素：高龄患者情绪不稳定，适应性缺乏，在醒睡之间易出现恍惚状态，产生一过性认识不足而自行拔管。(2)心理因素：疼痛、紧张、舒适度改变等均可使患者产生焦虑、恐惧感，与家属及医护人员交流障碍，从而烦躁不安、悲观失望而自行拔管。2 .护理人员因素(1)护理操作不当：如实施气管切开护理、治疗性变换体位时，由于操作不规范，用力过猛，都可使导管过度牵拉而脱出。(2)健康教育不到位：患者及家属不理解插入气管套管的作用，意识不到拔除气管套管给患者带来的危害。医务人员仅简单解释为“救命的管道，这个管道很重要”，而患者因置入管道后引起的不适容易导致自行拔管
6、。(3)护理人员人力资源不足,连续工作时间长,倒班次数较多,长期处于过度疲劳的状态，工作注意力降低，对潜在风险缺乏警惕性，加之低年资、低耿称、低学历护士在护理人员中比例较高，成为影响患者安全的重要因素。(4)缺乏有效的肢体约束：患者大多有不同程度的意识隙碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管。而一些清醒患者，虽然无意识障碍，但因认知角色的改变及插管导致的不适，也会变得烦躁不安，不予以肢体约束也会将导管拔除。3 .客观因素(1)气管套管固定不牢：气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。固定带应选择无弹性的寸带，将两根寸带以手术结方法打结，松紧度以带子和皮肤之间刚
7、能闸a指为宜，太松套管容易滑出，太辘醴j脚的血液循麻(2)气囊充气不足或气囊破裂影响有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。插管成功后，向气囊内注入一定的空气。气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时易导致气切套管脱出。(3)套管内置管相对较短：根据患者病情变化及个体差异会出现套管内置管相对较短而滑出气管外。一般成年男性选择910号气管套管，成年女性选择89号气管套管。正常人的颈围约为3036cm.如患者全身水肿，颈部组织高度肿胀，表皮与气管之间的距离增厚，套管相对缩短而在其他无明显诱因情况下滑出气管外。【防硝施】(1)心理护理：
8、置管前做好充分的评估，了解患者的病情、意识状态、合作程度，做好宣教，向患者及家属解释气管切开的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的社会支撑作用。(2)妥善固定：及时调整和更换固定带，选择黏性和韧性较好的胶布做交叉固定，并在此基础上另加一条系带，系带长度依据患者头颅大小，经乳突或耳廓上绕过枕后在插管上系紧，再环绕12圈打结，松紧以可容纳一指、左右推动插管不滑动为宜。护士床旁交接班检查套管固定带的松紧度，如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指应及时调整，调整时应两人操作，一人固定气管套管的位置，一人调整长度，注意不要打活结，以免自行松开。(3)护士进行
9、吸痰等操作时动作轻柔，避免牵拉；在改变体位或是搬动患者时，应将管路与插管暂时分离,避免操作不当导致脱管的发生。呼吸机辅助通气的患者随时调节呼吸机管道支架,妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉力，防止牵拉过度导致气管套管脱出或断裂。(4)套囊充气不仅可使气管导管与气管壁之间连接密切,有效防止呼吸道分泌物或胃内容物反流进入气道,而且能使机械通气时不漏气;另外套囊充气还可使套管固定在气管内一定位置。因此，每班检查气囊的充气情况，及时充气，以保证气囊充气的有效性，同时注意倾听由于充气不足而从口腔中发出的漏气声，如发现充气后气囊外置、充气气囊仍干瘪或气道内产生漏气情况，应考虑气囊破裂，及时报告医生更换套管。(5)在充分评估置管患者耐受程度的基础上,对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。约束时要注意约束带的长度，用约束带固定四肢，并加手套固定。约束患者手腕的松紧度要适宜，经常检查约束带有无松散。约束带放置位置不能离头面部太近，避免自行拔管。(6)合理使用镇静剂对长期留置气管切开套管及躁动的患者,遵医嘱使用镇静剂,如地西泮、咪达映仑、冬眠合剂等，使用中要严密观察药效，依据患者的病情调整用药剂量，可以减轻患者的不适感，减少呼吸机做功而有利于治疗。
