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1、绿色工厂自评价报告申报单位:所在省市:工业和信息化部制20年月日填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据GB/T4754-2017国民经济行业分类填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关项目页面不够时，可加附页。基本信息表工厂名称通讯地址所属行业主要产品单位性质内资（国有集体民营）中外合资港澳台外商独资统一社会信用代码法定代表人注册机关注册资本成立日期有效期申报工作联系部门联系人联系电话电子邮箱工厂简介（至少应包含：企业基本情况、经营状况、主要工艺、所获荣誉情况等，500字以内）绿色工厂创建经验及成效（从用地集约化、原料无害化、生产洁净化、废物资源化、能源低碳化等方面
2、概述工厂创建的经验和成效，800字以内）材料真实性承诺:我单位郑重承诺：本工厂近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为，未在国务院及有关部门相关督查工作中被发现存在严重问题，不在工业节能监察整改名单，且不属于失信被执行人。本次申报绿色工厂所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字:（公章）日期:一、工厂基本情况概述工厂的基本信息、发展现状、工艺产品、生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。二、绿色工厂创建情况对照绿色工厂评价通则（GB/T
3、36132-2018）（符合“绿色工厂行业标准清单”范围的工厂，对照清单中的标准要求），对工厂基本要求的符合性以及基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放、绩效指标等内容进行情况描述。L基本要求的符合性。主要描述附表Ll中各项要求的符合情况。2 .基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备设施（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设备设施等）情况，已采用的先进绿色建筑技术说明、实施情况和现场照片，以及相关标准落实情况。3 .管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。4 .能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、
4、水循环利用等节能、节水、节材技术说明，实施情况和现场照片，以及相关标准落实情况。5 .产品情况。主要描述产品的生态设计、有害物质使用、节能、减碳以及可回收利用等情况，已采用的绿色设计工具、数据库情况和具体绿色设计技术说明和照片，以及相关标准落实情况。6 .环境排放情况。主要描述大气污染物、水体污染物、固体废弃物、噪声、温室气体的排放及管理现状，已采用的污染物减排技术说明、实施情况和现场照片，以及相关标准的落实情况。7 .绩效指标情况。主要描述绩效指标的现状，提供具体测算过程，包括使用的标准、计算边界、使用的参数来源等。三、下一步工作说明工厂未来发展目标，持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作
5、，拟实施的重大项目情况等。L绿色工厂未来目标。主要描述各项绩效指标在两年后（2024年）的预期目标。8 .绿色工厂创建重点工作。主要描述工厂在2022-2024年为持续提升绿色工厂水平开展的重点工作任务情况。9 .减碳工作。主要描述工厂在减少碳排放方面的工作计划和减排目标。例如，建立碳排放管理体系，建立健全碳排放核算计量体系，制定专项降碳工作方案，碳减排技术应用，参与碳排放标准制定等。10 重点项目情况。填写2022-2024年工厂拟建设的绿色低碳升级改造重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降碳和资源综合利用绩效。表XX绿色低碳升级改造重点项目汇总表序号项目名称项目内容项目建设期限
6、项目投资估算项目效益分析四、绿色工厂创建自评表依据工厂情况和绿色工厂评价要求进行自评，并填写附表1.1和附表1.2o五、相关证明材料包括但不限于以下材料：1 .企业营业执照复印件;2 .企业生产许可证复印件（适用时）；3 .CCC产品认证证书复印件（适用时）；4 .工厂建设批复文件复印件；5 .三同时验收文件复印件；6 .最高管理者承诺书（包括传达与资源）；7 .管理者代表授权书（包括4项职责）；8 .管理机构的组织及相关制度；9 .文件化的绿色工厂建设目标、指标、方案；10 .教育和培训记录；11 .相关管理体系认证证书和全国认证认可信息公共服务平台的证书详情截图（截图时间应在申报周期内）；
7、12 .厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图，标明危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间位置）；13 .计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等；14 .合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；15 .申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等。16 .其他必要的证明材料。绿色工厂基本要求自评表基本要求是否符合证明材料索引绿色工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。近三年（含成立不足三年）无较大及以上安全、环保、质量等事故。对利益相关方的环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺的要求。最高管理者在
8、绿色工厂方面的领导作用和承诺满足GB/T36132中4.3.1a）的要求。最高管理者应确保在工厂内部分配并沟通与绿色工厂相关角色的职责和权限，且满足GB/T36132中43Ib）的要求。工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色工厂的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制。工厂应有开展绿色工厂的中长期规划及年度目标、指标和实施方案。可行时，指标应明确且可量化。工厂应传播绿色制造的概念和知识，定期为员工提供绿色制造相关知识的教育、培训，并对教育和培训的结果进行考评。绿色工厂评价指标自评表1（20年）一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要求证明材料索引基础设施必选工厂的建筑应满足国家
9、或地方相关法律法规及标准的要求。新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同时制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和有关要求。厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氢等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求。危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置。人工照明应符合GB50034规定。一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要求证明材料索引不同场所的照明应进行分级设计。工厂使用的专用设备应符合产业准入要求，降低能源与资源消耗，减少污染物排放。适用时，工厂使用的通用设备应达到相关标准中能效限定值的强制性要求。已明令禁止生产、
10、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新。工厂使用的通用设备或其系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求。工厂应依据GB17167、GB24789等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量器具和装置。能源及资源使用的类型不同时，应进行分类计量。工厂若具有以下设备，需满足分类计量的要求：(1)照明系统；(2)冷水机组、相关用能设备的能耗计量和控制；(3)室内用水、室外用水；(4)空气处理设备的流量和压力计一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要求证明材料索引量；（5）锅炉；（6）冷却塔。必要时，工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污染物排放达到相关法律法规及标
11、准要求。污染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，设备应满足通用设备的节能方面的要求。可选建筑材料：（1）选用蕴能低、高性能、高耐久性和本地建材，减少建材在全生命周期中的能源消耗；（2）室内装饰装修材料满足国家标准GB1858018588和建筑材料放射性核素限量GB6566的要求。建筑结构：采用钢结构、砌体结构和木结构等资源消耗和环境影响小的建筑结构体系。绿化及场地：（1）场地内设置可遮荫避雨的步行连廊。（2）厂区绿化适宜，优先种植乡土植物，采用少维护、耐候性强的植物，减少日常维护的费用。（3）室外透水地面面积占室外总面积的比例不小于30%o一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要
12、求证明材料索引再生资源及能源利用：(1)可再生能源的使用占建筑总能耗的比例大于10%;(2)采用节水器具和设备，节水率不低于10%o适用时，工厂的厂房采用多层建筑。工厂厂区及各房间或场所的照明尽量利用自然光。工艺适用时，节能灯等节能型照明设备的使用占比不低于50%o公共场所的照明采取分区、分组与定时自动调光等措施。工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低、水耗低、物耗低的产品。管理体系必选工厂应建立、实施并保持质量管理体系和职业健康安全管理体系。工厂的质量管理体系应满足GB/T19001的要求，职业健康安全管理体系应满足GB/T28001的要求。一级指标二级指标具体要求指标值及是
13、否符合评价要求证明材料索引工厂应建立、实施并保持环境管理体系。工厂的环境管理体系应满足GB/T24001的要求。工厂应建立、实施并保持能源管理体系。工厂的能源管理体系应满足GB/T23331的要求。可选通过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证。通过环境管理体系第三方认证。通过能源管理体系第三方认证。每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报告公开可获得。能源资源投入必选工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少不可再生能源投入。工厂应按照GB/T7119的要求对其开展节水评价工作，且满足GB/T18916（所有部分）中对应本行业的取水定额
14、要求。一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要求证明材料索引工厂应减少材料、尤其是有害物质的使用，评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性。工厂应按照GB/T29115的要求对其原材料使用量的减少进行评价。工厂应制定并实施包括环保要求的选择、评价和重新评价供方的准则。工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，以确保采购的产品满足规定的采购要求。可选建有能源管理中心。建有厂区光伏电站、智能微电网。使用了低碳清洁的新能源。使用可再生能源代替不可再生能源。充分利用余热余压。使用回收料、可回收材料替代原生材料、不可一级指标二级指标具体要求指标值及是否符合评价要求证明材料索引回收材料。替代或减少全球增温潜势较高温室气体的使用。工厂向供方提供的采购信息包含有害物质使用、可回收材料使用、能效等环保要求。满足绿色供应链评价要求。产品必选工厂在产品设计中引入生态设计的理念。工厂生产
