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1、特种设备使用单位常规项目自查表（安全管理）单位名称：自查时间:序检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1所抽查设备办理使用登记2所抽查设备在检验有效期内3按要求建立设备档案且档案齐全4设备档案所抽查设备按要求进行经常性维护保养或者定期自行检查并有记录5有设备故障、异常情况处理记录6有事故隐患排查和整治记录7人员档案安全管理人员和作业人员证件在有效期内，项目符合要求并办理聘用手续8有特种设备作业人员培训考核记录9机构及制度按规定设置安全管理机构或配备专兼职安全管理人员，并书面任命安全责任人10建立并实施安全管理制度和操作规程11制定事故应急（专项）预案并有演练记录12书面任命安全总监和安全
2、员，开展培训并经考核合格13安全责任落实制定特种设备安全风险管控清单特种设备安全总监职责特种设备安全员守则等制度文件14建立并落实日管控、周排查、月调度等工作机制注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（锅炉）单位名称：自查时间:序检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1使用标志设备办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置2检验情况设备在检验有效期内3水（介）质处理有水（介）质化验记录和定期水（介）质化验报告4作业人员作业人员具有有效证件并办理聘用手续5安全附件及仪表液位（面）计有最高、最低安全液
3、位标记6安全阀校验报告在有效期内，铅封完好7压力表检定证书在有效期内，封签完好8运行情况按要求及时填写运行、检修记录9现场检查时锅炉运行的压力、温度、水位在额定参数范围内10节能管理有锅炉及其系统日常节能检查记录11按要求进行定期能效测试注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（压力容器）序检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1使用标志设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置2检验情况设备在检验有效期内3定期自行检查情况按规定进行年度检查4作业人员作业人员具有有效证件并办理聘用手续5安
4、全附件及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好6爆破片按照铭牌要求的期限定期更换7压力表检定证书在有效期内，封签完好8快开门联锁保护装置完整9运行情况现场检查时压力容器运行的压力、温度在额定参数范围内单位名称：自查时间:注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“2.检查需要说明的在“备注”栏填写；特种设备使用单位常规项目自查表（压力管道）单位名称：自查时间:序号检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1使用标志工业管道办理使用登记2检验情况设备在检验有效期内3长输管道和燃气管道检验信息按规定录入全国压力管道检验信息管理系统4定期自行检查情况按规定进行年度检查5安全附件
5、及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好6爆破片按照铭牌要求的期限定期更换7压力表检定证书在有效期内，封签完好8运行情况现场检查时压力管道运行的压力、温度在额定参数范围内注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“J”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（电梯）单位名称：自查时间:序检查项目使用标志及安全警示检验情况检查内容检查结果备注符不符合无此项1设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置2安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置3设备在检验有效期内4安全保护装置电梯轿厢内设置的紧急报警装置有效，联系畅通5轿厢门防夹保
6、护装置有效6自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且有清晰的永久性标识7自动扶梯围裙板上的防夹装置完整8自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板完好9在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于40Omm的除外）10显示信号系统抽查呼梯、选层、楼层指示等显示信号系统功能有效，指示正确11维保情况签订维保合同并在有效期内12有维保记录，并经安全管理人员确认注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“J”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（起重机械）单位名称：自查时间:序号检查项目使
7、用标志检验情况检查内容检查结果备注符合不符合无此项1设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置或存放档案中2有额定起重量（额定起重力矩）标识，且固定在显著位置3设备在检验有效期内4作业人员作业人员按规定持有有效证件，并办理了聘用手续5安全保护装置按要求设置紧急停止开关且完好6按要求设置起重量限制器且完好7按要求设置力矩限制器且完好8按要求设置防坠安全器且完好9按要求设置高度限制器且完好10维保情况按规定进行定期自行检查和维护保养注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（客运索道）单位名称：自
8、查时间:序检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1设备按要求办理使用登记并将使用标志置于显著位置2使用标志及安全标志进站口设乘客须知3站台按规定设上下车线、禁止线等安全标志4吊篮、吊箱内有安全说明5检验情况设备在检验有效期内6作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公示7通信装置站房之间有专用电话，且至少有一条外线电话，并能保持通讯可靠8沿线广播系统有效9应急救援有应急救援装备，并按照要求开展应急救援演练10运行及维保情况按规定进行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查注：L检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
9、特种设备使用单位常规项目自查表（大型游乐设施）单位名称：自查时间:序检查项目使用标志及安全标志检查内容检查结果备注符不符合无此项1设备按要求办理使用登记并将使用标志置于显著位置2设有显著的警示标志3进出口设有显著的乘客须知和身高标尺等安全标志4检验情况设备在检验有效期内5作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公示6安全保护装置抽查配备的安全带、安全压杠等乘客束缚装置，应当完好有效7抽查座舱舱门锁紧装置，应当完好有效8应急救援按照要求开展应急救援演练9运行及维保情况按规定进行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“
10、”；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（场（厂）内专用机动车辆）单位名称：自查时间:序检查项目使用标志及安全标志检查内容检查结果备注符不符合无此项1设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置2悬挂有效牌照3设置安全警示标志4检验情况设备在检验有效期内5作业人员作业人员具有有效证件6安全装置运行及维保情况车辆的照明系统和仪表盘正常7车辆的行车、驻车制动系统有效8有能发出清晰声响的警示装置（如喇叭）9车辆后视镜有效10按要求配备灭火器（仅观光车辆）11按要求配置安全带（仅坐驾式车辆）12紧急断电开关有效（仅电动车辆）13视频监控装置有效（仅观光列车）14按规定进行定期自行检查和维护保养15非公路用旅游观光车辆在上下车站点处明示行驶路线图注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“2.检查需要说明的在“备注”栏填写。特种设备使用单位常规项目自查表（移动式压力容器充装单位）单位名称：自查时间:序检查项目检查内容检查结果备注符合不符合无此项1许可资格许可证在有效期内2现场抽查时未发现超范围充装3作业人员现场作业人员持有有效证件4书面任命安全总监和安全员，开展培训并经考核合格5质量安制定特种设备安全风险管控清单特种设备安全总监职责特种设备安全员守则等制度文件6全管理建立并落实日管控、周排查、月调度等工作机制7有充装前后检查记录
