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1、 咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。药。v平喘药平喘药v祛痰药祛痰药v镇咳药镇咳药v呼吸兴奋药呼吸兴奋药第第 1 1 节节 平平 喘喘 药药支气管哮喘支气管哮喘 定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支支气管慢性炎症性病变气管慢性炎症性病变，导致导致气道反应性增加气道反应性增加，以以呼吸困难呼吸困难
2、为主要表现，以为主要表现，以可逆性气道狭窄可逆性气道狭窄为特征的闭塞性肺部疾患。为特征的闭塞性肺部疾患。n 免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘n 非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发 临床表现：临床表现：为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣音音，患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可有干咳，严
3、重时出现口唇和指甲发紫。可有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。多在夜间或晨起时发病，发作可持续多在夜间或晨起时发病，发作可持续几十分钟、几小时甚至几天不等，可自几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症细胞、炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子的相互作用的相互作用遗传因素遗传因素环境因素环境因素神经调节神经调节失衡以及气道平滑失衡以及气道平滑肌功能异常肌功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘平滑肌痉挛平滑肌痉挛治标治标：舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌治本：治本：抑制气道炎症
4、与炎症介质抑制气道炎症与炎症介质气道扩张药气道扩张药抗炎平喘药抗炎平喘药药物治疗药物治疗气管平滑肌气管平滑肌交感神经（交感神经（NANA）抑制抑制副交感神经副交感神经（ACh）兴奋兴奋肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药MM胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药舒张舒张 ROC受体受体VDCCaCa2+2+Ca2+AChACh、组胺、组胺PIP2PLCPLCIP3 DG激活激活钙储库钙储库Ca2+CaCa2+2+（CaCa）n-n-钙调蛋白复合物钙调蛋白复合物MLCKMLCK激活激活肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白-P松弛松弛收缩收缩22受体AdAd激活激活ACATPcA
5、MP激活激活PKA减少减少抑制抑制MLCKMLCK失活失活受体激动药受体激动药 目前，临床多以目前，临床多以 2 2受体激动药与吸入性的糖皮质受体激动药与吸入性的糖皮质激素类药配伍作为一线药。激素类药配伍作为一线药。沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵，舒喘灵)对对2 2受体作用强于受体作用强于1 1受体，兴奋心受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的脏作用仅为异丙肾上腺素的1 11010。对呼。对呼吸道的选择性高。吸道的选择性高。达峰时间达峰时间1 13h,3h,半衰期半衰期2.72.75h5h，经肝，经肝代谢，肾排出。代谢，肾排出。【药理作用药理作用】【药动学药动学】临床应用与评价临
6、床应用与评价 哮喘急性发作哮喘急性发作气雾吸入气雾吸入 频发性与慢性哮喘频发性与慢性哮喘口服给药口服给药注意：注意：静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、起效快、持续时间长、对心脏作用小）起效快、持续时间长、对心脏作用小）不良反应不良反应 骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的2受体有关受体有关 心脏反应：窦性心动过速，少见心脏反应：窦性心动过速，少见 代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高 特点特点:
7、口服体内过程不清楚。气雾吸入，口服体内过程不清楚。气雾吸入，5分钟起分钟起效，作用维持效，作用维持24h。强效强效：气管扩张作用约为沙丁胺醇的：气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。倍。特点：特点：口服吸收，生物利用度口服吸收，生物利用度 10，Tmax为为14h，半衰期为，半衰期为34h，血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率20%.作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气雾吸入，是雾吸入，是选择性选择性2受体药中唯一能作皮受体药中唯一能作皮下注射的药物下注射的药物。特点特点:新型新型长效长效选择性选择性2受体激动药，作用受体激动药，作用强而持久强而持久。雾化吸入，雾化
8、吸入，1.7分钟分钟起效，起效，2h达峰，作用维持达峰，作用维持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。对夜间哮喘患者效果更好，临睡前使用。对夜间哮喘患者效果更好，临睡前使用。沙美特罗沙美特罗(salmeterol)长效长效选择性选择性2受体激动药。雾化吸入后受体激动药。雾化吸入后1317min起效，作用维持起效，作用维持12h以上。以上。除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性介质的释放的作用。介质的释放的作用。疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需长期用药的
9、慢性病人。长期用药的慢性病人。2、非选择性、非选择性受体激动药受体激动药这类药选择性低，除对这类药选择性低，除对2 2受体作用外，还有受体作用外，还有作作用和用和1 1作用。作用。受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但有利气道畅通。但 受体激动也收缩气道平滑肌，受体激动也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。1 1作用导致心脏不良反应，心脏兴奋性增加、心作用导致心脏不良反应，心脏兴奋性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。不良
10、反应多见，不良反应多见，此类药仅适用于控制哮喘急性发此类药仅适用于控制哮喘急性发作。作。异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline，喘息定，喘息定)选择作用于选择作用于受体，对受体，对1 1和和2 2受体无受体无选择性。平喘作用强大，同时有明显心选择性。平喘作用强大，同时有明显心脏副作用。脏副作用。【药理作用药理作用】【药动学药动学】口服易吸收，但首过消除显著。半衰口服易吸收，但首过消除显著。半衰期为期为2.5h.【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。一次一次20ug，3060s起效，维持起效，维持12h
11、。盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。心率增快、心悸等不良反应较多。心率增快、心悸等不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。u 对对和和受体都有强大激动作用。受体都有强大激动作用。肾上腺素肾上腺素(adrenaline)u 本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。作用于作用于 2 2受体受体支气管舒张，平喘支气管舒张，平喘作用于作用于 受体受体收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘
12、效应收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应作用于作用于11受体受体心脏不良反应心脏不良反应支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。持久。中枢兴奋作用显著。中枢兴奋作用显著。易产生快速耐受性。易产生快速耐受性。适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，对重适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，对重 症急性发作疗效较差。症急性发作疗效较差。麻黄碱麻黄碱(ephedrine)第第2次给药次给药普通制剂口服普通制剂口服第第2次给药次给药缓释制剂口服缓释制剂口服TheoDur，每片含茶碱，每片
13、含茶碱300mg，12h口服一次，可维持口服一次，可维持恒定血浓度恒定血浓度1.松弛气道平滑肌作用cAMPcGMPPKAPKG气管平滑肌气管平滑肌松弛松弛PDE降解降解茶茶 碱碱促进腺苷受体腺苷受体腺苷腺苷茶 碱拮抗拮抗2.呼吸兴奋作用3.强心作用1、急性哮喘发作：首选、急性哮喘发作：首选2受体激动药吸入，同受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴时可以氨茶碱静滴临床应用及评价临床应用及评价稳态血浓稳态血浓CssCss稳态血浓稳态血浓CssCss负荷剂量负荷剂量恒速给药恒速给药恒速给药恒速给药2、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加始逐渐增加 不良
14、反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 多尿、头痛多尿、头痛 中枢神经毒性中枢神经毒性 心律失常心律失常安全范围小安全范围小剂量增加剂量增加注意 茶碱茶碱9090在肝脏代谢，无首过消除。在肝脏代谢，无首过消除。影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药时，注意药物相互作用，并需进行时，注意药物相互作用，并需进行TDMTDM，实行个，实行个体化给药。体化给药。茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占1010，肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以5050排出。排出。临床应用临床应用
15、 （疗效较好）（疗效较好）（辅助用药（辅助用药)抗抗 炎炎 平平 喘喘 药药哮喘病理学基础哮喘病理学基础支气管粘膜慢性非特异炎症支气管粘膜慢性非特异炎症抗原刺激抗原刺激抗原和肥大细胞抗原和肥大细胞IgEIgE结合结合肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润释释放放过过敏敏介介质质组胺组胺缓激肽缓激肽白三烯（白三烯（LTsLTs）血小板活化因血小板活化因子（子（PAFPAF）前列腺素前列腺素（PGsPGs）平滑肌平滑肌收缩，收缩，毛细血管毛细血管扩张，扩张，通透性通透性增加，增加，腺体分泌腺体分泌增多增多 (sodium cromoglicate)【药理作用药理作用】【体内过程体内过
16、程】口服吸收仅口服吸收仅1 1，主要用其微粒粉末吸入给药。，主要用其微粒粉末吸入给药。【临床应用及评价临床应用及评价】主要用于支气管哮喘的主要用于支气管哮喘的预防性治疗预防性治疗。能防止。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。起效慢，连用数天后才能见效。起效慢，连用数天后才能见效。【不良反应不良反应】毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起咳毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起咳咳、气急，甚至诱发哮喘。咳、气急，甚至诱发哮喘。抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质 抗组胺作用（阻断抗组胺作用（阻断H1H1受体）受体）加强加强22受体激动药的作用受体激动药的作用 可口服，长效，预防哮喘发作可口服，长效，预防哮喘发作 平喘药的临床应用平喘药的临床应用 1哮喘急性发作期：哮喘急性发作期：对于对于轻、中度患者轻、中度患者，每日定时吸入激素，短，每日定时吸入激素，短效效2受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无效，可考虑加用口服长效效，可考虑加用口服长效2受体激动剂或茶碱
