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1、病例分析讨论病例分析讨论Company Logo 主要内容 病病 情情 简简 介介1 治治 疗疗 方方 案案2 护护 理理 问问 题题4 护护 理理 措措 施施5 阳阳 性性 指指 征征3Company Logo 姓名：郑xx 性别：女 年龄：85岁 入院病情：患者老年女性，起病急，因“小便失禁2天，发 热1天”入院，神志淡漠，头部及四肢不自主摆 动。查体：T 38.5 P 98次/分 R 22次/分 BP134/94mmHg 骶尾部皮肤大面积潮红，有两处皮肤破溃，大小分别 为46cm、34cm，呈鲜红色，未见脓性分泌物，胸 廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗 音。基本资料基本资料
2、Company Logo 基本资料基本资料入院诊断：1、感染性发热 2、低钾血症 3、慢性支气管炎 4、高血压II级（高危）5、老年性退行性心脏瓣膜病 6、颈动脉斑块形成 7、颈椎病 8、骨质疏松症 9、帕金森氏病 10、褥疮Company Logo 治疗经过治疗经过入科后给予抗感染、改善微循环、补钾等对症入科后给予抗感染、改善微循环、补钾等对症处理；处理；于于8-16因心电监护提示血氧饱和度下降，血气因心电监护提示血氧饱和度下降，血气分析提示：分析提示：II型呼吸衰竭，给予行气管插管术、型呼吸衰竭，给予行气管插管术、呼吸机辅助呼吸；呼吸机辅助呼吸；患者无法自主排痰，给予床旁纤维支气管镜吸患者
3、无法自主排痰，给予床旁纤维支气管镜吸痰痰2/日，经床旁纤维支气管镜支气管肺泡灌洗日，经床旁纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液中查得多重耐药菌；液中查得多重耐药菌；目前患者症状好转，给予间断脱机。目前患者症状好转，给予间断脱机。Company Logo 治疗经过治疗经过 8-7 患者高热患者高热 8-给予锁骨下静脉置管给予锁骨下静脉置管 8-16 给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，更换给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，更换 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 9-6 给予更换气管插管给予更换气管插管 Company Logo 常规检查常规检查 时间时间项目项目8-79-21超敏C反应蛋白13.36mg/L25.20
4、mg/L中性粒细胞9.94109/L8.38109/L白细胞计数12.03109/L10.83109/L钾2.29mmol/L血红蛋白72.0g/LCompany Logo 常规检查常规检查8-8 CT提示：提示：1、慢性支气管炎伴感染；、慢性支气管炎伴感染；2、双肺下、双肺下 叶间质叶间质性改变；性改变；3、双侧胸膜稍增厚；、双侧胸膜稍增厚；4、主动脉及冠状动脉硬、主动脉及冠状动脉硬化；化；5、肝内多发囊肿；、肝内多发囊肿；6、胰腺萎缩变小；、胰腺萎缩变小；7、腹腔结、腹腔结肠内多发积气；肠内多发积气；8、T12椎体压缩性椎体压缩性;9、L2椎体陈旧性压椎体陈旧性压缩骨折缩骨折痰培养结果：金
5、黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄痰培养结果：金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长、肺炎克雷伯菌，为多重耐药菌食单胞菌生长、肺炎克雷伯菌，为多重耐药菌细菌培养细菌培养+药敏结果：大肠埃希菌（氨苄西林），对头孢药敏结果：大肠埃希菌（氨苄西林），对头孢类及奎若酮类抗生素耐药，对碳氢霉烯类抗生素敏感类及奎若酮类抗生素耐药，对碳氢霉烯类抗生素敏感Company Logo 护理问题护理问题v 1气道管理v 2耐药菌感染护理v 3.体温过高 v 4.导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）v 5.并发症 观察v 6.安全管理v 7.营养不良Company Logo （一）（一）气道护理气道护
6、理1、气管插管固定牢固。、气管插管固定牢固。2、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。的发生。3、保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道湿化、雾化吸、保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道湿化、雾化吸入。入。4、保持气囊的正常压力，监测压力。、保持气囊的正常压力，监测压力。5、固定气管插管敷料清洁干燥。、固定气管插管敷料清洁干燥。6、使用呼吸机者按呼吸机护理常规护理。、使用呼吸机者按呼吸机护理常规护理。7、每日监测血气分析，尽早脱机。、每日监测血气分析，尽早脱机。8、做好预防、做好预防VAP的护理。的护理。护理措施护理措施Company
7、Logo （二）耐药菌感染护理（二）耐药菌感染护理v 1.做好手卫生，床边隔离，专人护理。v 2.每班擦拭床边物表和循环风空气消毒。v 3.连续或定期空气和物表细菌培养监测v 4.遵医嘱定期痰培养和血液细菌培养v 5.合理应用抗生素并观察药效和不良反应v 6.上报院感科配合院感制度执行。v 7.监测体温，白细胞等实验室结果v 8.观察有无感染性休克表现护理措施护理措施Company Logo 护理措施护理措施（三）体温过高（三）体温过高1.密切监测体温及白细胞变化。2.遵医嘱给予物理降温或药物降温。3.注意观察冰枕降温部位的皮肤情况，防止冻伤。4.出汗后及时更换潮湿的衣服和床单被罩。5.遵医嘱
8、应用抗生素治疗。Company Logo 护理措施护理措施1.胃管护理A.每日用棉棒沾水清洁鼻腔。B.更换胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。C.鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。D.每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应立即处理。E.每日清洁口腔，以棉签清洁口腔。F.防止患者意识不清或躁动不合作的，胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）Company Logo 护理措施护理措施2.导尿管护理A.保持良好功能，预防尿道损伤：翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即
9、倾倒，防止重力作用使尿管脱出。患者烦躁时可用约束带固定好四肢，预防病人强行拨管，使膨大的气囊强行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。B.防止逆行感染：将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染。每周更换集尿袋两次，每月更换导尿管。C.保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色，若尿色深或混浊，应增加水分摄入并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000 ml以上，以达到膀胱自净作用；D.增加机体抵抗
10、力，促进膀胱功能恢复：由于机械刺激，尿道及膀胱粘膜对感染的防御能力降低，易引起粘膜损伤。因此，应增加营养及给予抗菌药物。E.如果尿管意外脱出：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，同时必要时重新留置尿管。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）Company Logo 护理措施护理措施3.锁骨下静脉置管护理A.妥善固定和密切观察。给予妥善固定，用线将导管缝于皮肤上，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等，如出现相关问题应及时给予
11、处理。B.严格无菌操作规程。病室要保持清洁，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用碘伏消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次，预防感染发生。C.正确封管。每次用药后一般要用肝素钠稀释液10ml正压封管，长期输脂肪乳类的要冲管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）Company Logo 护理措施护理措施3.锁骨下静脉置管护理D.并发症的观察及护理空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后
12、空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。感染。严格执行无菌操作，防止穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血伤。导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，注意推注速度不可过快。静脉炎。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热
13、、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用微波照射治疗57天后症状消失。导管脱落。较为常见。因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）Company Logo 护理措施护理措施v（五）并发症观察（五）并发症观察v1感染性休克感染性休克v2出血倾向出血倾向v3颅内压增高颅内压增高Company Logo 护理措施v（六）安全管理（六）安全管理1.和病人家属解释各种管道的重要性，让患者家属积极配合治疗。2.妥善固定各种管道防止滑脱。3.给患者适当约束，做好约束部位的护理。4.患者不配合时，遵医嘱给予适当镇静。5.注意消毒隔离，防止病人间交叉感染和医护人员感染。Company Logo 护理措施护理措施（七）营养不良（七）营养不良1.给予肠内营养支持。2.遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗。3.遵医嘱给予输注白蛋白治疗。4.密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标。5.指导患者家属准备高蛋白高维生素的流质饮食。6.配合医生积极治疗原发病。
