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1、%了解：大肠癌的流行病学特点、病理分型。了解：大肠癌的流行病学特点、病理分型。%熟悉：大肠癌的病因和处理原则。熟悉：大肠癌的病因和处理原则。%掌握：大肠癌病人的临床表现、护理和健康掌握：大肠癌病人的临床表现、护理和健康教育。教育。学习目标学习目标大肠癌大肠癌(carcinoma of rectum and(carcinoma of rectum and colon,CRC)colon,CRC)是消化道较为常见的恶性肿是消化道较为常见的恶性肿瘤之一，发病率全世界第三瘤之一，发病率全世界第三流行病学特点：发生率流行病学特点：发生率 地区差异地区差异 发病年龄发病年龄 性别差异性别差异 5 5年生存
2、率年生存率流行病学流行病学饮食习惯饮食习惯遗传因素家族性多发性息肉病及家族遗传因素家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征。性无息肉结直肠癌综合征。癌前病变癌前病变病因病因(一一)部位部位 结肠癌：好发于乙状结肠结肠癌：好发于乙状结肠直肠癌：多发生于腹膜返折以下的直肠癌：多发生于腹膜返折以下的直直肠壶腹部肠壶腹部病理生理和分型病理生理和分型 (二二)大体分型大体分型 1 1溃疡型：最常见的类型。溃疡型：最常见的类型。2 2肿块型：右结肠常见肿块型：右结肠常见 3.3.浸润型：转移早。多发生于左侧结肠，浸润型：转移早。多发生于左侧结肠，尤其是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。尤其是乙状结肠和直
3、肠乙状结肠交界处。(三三)组织学分型组织学分型 腺癌；腺癌；粘液癌；粘液癌；未分化癌未分化癌 (四四)恶性程度恶性程度 I I级级2/32/3以上癌细胞分化良好，高分化、恶以上癌细胞分化良好，高分化、恶性性 度低。度低。IIII级分化良好的癌细胞占级分化良好的癌细胞占1/21/22/32/3，中等分，中等分 化、恶性度一般。化、恶性度一般。IIIIII级分化良好的癌细胞少于级分化良好的癌细胞少于1/41/4，低分化、，低分化、恶性度高。恶性度高。IVIV级未分化癌。级未分化癌。1 1直接浸润直接浸润 2.2.淋巴转移淋巴转移 最常见最常见 3 3血行转移血行转移 少见少见4 4种植播散种植播散
4、 kA A期期 癌肿局限于肠壁，分三个分期。癌肿局限于肠壁，分三个分期。kB B期期 癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移。器官，尚能整块切除，无淋巴结转移。kC C期期 癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移结转移kD D期期 有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器侵及邻近脏器1 1、排便习惯和粪便性状改变、排便习惯和粪便性状改变 最早出现最早出现2 2、腹痛、腹痛 持续性隐痛、腹部不适或腹胀感；持续性隐痛、腹部不适或腹胀感；肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛。肠梗阻时加剧或为阵
5、发性腹痛。3 3、腹部肿块、腹部肿块4 4、肠梗阻症状、肠梗阻症状 一般属晚期症状一般属晚期症状5 5、全身症状、全身症状临床表现临床表现 肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便便秘交替出现；有便血，血与大便混合。混合。特点为特点为贫血、贫血、腹部肿块和腹部肿块和 腹痛腹痛右半结肠表现右半结肠表现 肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为成形，故特点为肠梗阻、排便困难肠梗阻、排便困难。左半结肠表现左半结
6、肠表现1.1.直肠刺激症状直肠刺激症状2.2.粘液血便粘液血便 :最常见的症状最常见的症状3.3.粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难4.4.转移症状：侵犯前列腺、膀胱转移症状：侵犯前列腺、膀胱 肝转移肝转移临床表现临床表现（一）直肠指检（一）直肠指检 诊断诊断直肠癌直肠癌的主要方法。的主要方法。（二）实验室检查（二）实验室检查 1 1、大便隐血试验、大便隐血试验多阳性多阳性 2 2、血液检查、血液检查CEACEA测定测定 辅助检查辅助检查(三三)影像学检查影像学检查1 1、X X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查2 2B B超和超和CTCT检查检查3.PET-C
7、T3.PET-CT检查检查(四四)内镜检查内镜检查 诊断大肠癌最有效可诊断大肠癌最有效可靠的方法靠的方法 一、手术治疗一、手术治疗（一）根治性手术（一）根治性手术 1 1结肠癌根治性手术结肠癌根治性手术 切除范围包括癌切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。处理原则处理原则(1)(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。肠、结肠肝曲癌。(2)(2)横结肠切除术：横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。适用于横结肠肿瘤。(3)(3)左半结肠切除术：适左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠
8、癌肿。肠、乙状结肠癌肿。(4)(4)乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围。整切除范围。2 2、直肠癌根治术、直肠癌根治术(1)(1)局部切除术：早期瘤体小局部切除术：早期瘤体小(2)(2)腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles(Miles手术手术)：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。（3 3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，术，DixonDixon手术）：适用于癌肿下缘距齿手术）：适用于癌肿下缘距齿状线状线5cm5cm以上的直肠癌。以上的直肠癌。（4 4）经腹直肠癌切除、近端
9、造口、远端封）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（闭手术（HartmannHartmann手术）：适用于不能耐手术）：适用于不能耐受受MilesMiles手术或不宜行手术或不宜行DixonDixon手术者。手术者。（5 5）其他）其他 近年进展近年进展1 1、切多少，采用什么术式的问题。、切多少，采用什么术式的问题。2 2、腹腔镜手术：切口暴露不好，易出、腹腔镜手术：切口暴露不好，易出现自主神经损伤现自主神经损伤。Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et a1Short-term endpoints ofconventional versus laparoseopic
10、assisted surgery in patients with eoloreetal cancer(MRC CLASICC tria1)：Muhicentre，randomized controlled trialf JIaneet，2005，365：l7l8-1726 (二二)姑息性手术姑息性手术 孤立转移灶一期切除原发灶及转移灶；孤立转移灶一期切除原发灶及转移灶；多发转移灶癌肿所在的局部肠段肠吻多发转移灶癌肿所在的局部肠段肠吻合术局部或全身化、放疗。合术局部或全身化、放疗。已无法切除的晚期结肠癌短路手术已无法切除的晚期结肠癌短路手术/造造口术口术晚期直肠癌并肠梗阻乙状结肠双腔造口晚期直
11、肠癌并肠梗阻乙状结肠双腔造口 需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理。碱失衡后，手术处理。右半结肠癌一期切除吻合术；右半结肠癌一期切除吻合术；病人全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘病人全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；待病情稳定后，行二期根治手术。短路手术；待病情稳定后，行二期根治手术。左半结肠癌致梗阻癌肿切除横结肠造瘘，左半结肠癌致梗阻癌肿切除横结肠造瘘，二期根治性手术切除。二期根治性手术切除。1 1放疗术前；术后放疗术前；术后2 2化疗全身；局部化疗全身；局部3 3中医治疗中医治疗4 4局部介入治疗电灼，液氮冷冻和局部介入治疗电灼，液
12、氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架激光烧灼等治疗或局部放置金属支架 5 5其他治疗其他治疗女，女，5656岁，便血、大便习惯改变岁，便血、大便习惯改变1 1年年余。病人一年前无明显诱因出现便血，为余。病人一年前无明显诱因出现便血，为鲜红色。大便次数增多，便稀，鲜红色。大便次数增多，便稀，3 34 4次次/天，有排便不尽、肛门下坠感。直肠指诊天，有排便不尽、肛门下坠感。直肠指诊可扪及肿块。曾在当地医院诊断为可扪及肿块。曾在当地医院诊断为“痔并痔并出血出血”，经治疗无效。问：，经治疗无效。问：1.1.该病人可能的临床诊断是什么？该病人可能的临床诊断是什么？2.2.还需完善哪些辅助检查还需完善
13、哪些辅助检查?1 1心理护理心理护理 2 2营养支持营养支持（1 1）术前：饮食）术前：饮食(纤维类纤维类)；支持治疗；支持治疗（2 2）术后）术后非造口病人非造口病人：禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压肛门排气肛门排气拔除胃拔除胃管管少许温开水，经口进流质饮食早期忌易引起少许温开水，经口进流质饮食早期忌易引起胀气的食物胀气的食物术后术后1 1周改为少渣半流质饮食周改为少渣半流质饮食2 2周周左右可进少渣普食左右可进少渣普食护理护理造口病人：造口病人：进易消化的熟食，防腹泻。进易消化的熟食，防腹泻。调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及可调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及可产生刺激性气味或胀气
14、的食物。以高热量、高产生刺激性气味或胀气的食物。以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，以使大便蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，以使大便干燥成形。干燥成形。避免食用可致便秘的食物。避免食用可致便秘的食物。与病人热情交谈与病人热情交谈尊重病人隐私尊重病人隐私培养病人的自理能力培养病人的自理能力动用社会支持系统动用社会支持系统（1 1）选择及安放：）选择及安放：（2 2）清洁：当袋内达）清洁：当袋内达1/31/3时，及时更换清时，及时更换清洗，并观察造口周围皮肤。以中性皂或洗，并观察造口周围皮肤。以中性皂或0.5%0.5%氯己定（洗必泰）溶液清洁皮肤，氯己定（洗必泰）溶液清洁皮肤，擦干后涂上锌
15、氧油。擦干后涂上锌氧油。（3 3）替换：取下后打开尾端外夹，倒出排）替换：取下后打开尾端外夹，倒出排泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用1:10001:1000氯己定溶液浸泡氯己定溶液浸泡3030分钟，擦干、分钟，擦干、晾干以备下次替换。晾干以备下次替换。（1 1）切口感染：）切口感染：术前：术前：阴道冲洗阴道冲洗术后：术后：保护腹壁切口，结肠造口开放后取保护腹壁切口，结肠造口开放后取侧卧位，用塑料薄膜将切口与造口隔开；侧卧位，用塑料薄膜将切口与造口隔开；保持腹腔引流管通畅；保持会阴部清洁。保持腹腔引流管通畅；保持会阴部清洁。（2 2）预防吻合口瘘）预防吻合口瘘
16、1 1）术前肠道准备）术前肠道准备:A.A.调节饮食调节饮食传统饮食准备：传统饮食准备：术前术前3 3日少渣半流质日少渣半流质术前术前2 2天流质天流质术前术前1212小时禁食、小时禁食、4 4小时禁水小时禁水 肠内营养：肠内营养：一般术前一般术前3 3日口服全营养素，每日口服全营养素，每日日4 46 6次，至术前次，至术前12h12h。导泻法导泻法高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。主要机制是在肠道中几乎不吸收，口服钠盐等。主要机制是在肠道中几乎不吸收，口服后肠腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，肠内容物后肠腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，肠内容物在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。使用过程中应注意甘露醇在天冷时会结晶，使用过程中应注意甘露醇在天冷时会结晶，应使用温水充分溶解，且甘露醇可被肠道中的细应使用温水充分溶解，且甘露醇可被肠道中的细菌酵解，若冲洗不净术中可能发生爆炸；硫酸镁菌酵解，若冲洗不净术中可能发生爆炸；硫酸镁味苦涩，易诱发呕吐，且需要口服液体量较甘露味苦涩，易诱发呕吐，且需要口服
