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1、医美机构A型肉毒毒素注射治疗知情同意书就医名：三J:镯岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我因需局部注射A型肉毒毒素进行治疗。治疗所选药物品牌：注射剂量总计：单位注射部位：O医生已告知我，可供选择的其他治疗方法有等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：O超说明书用药说明：肉毒毒素是肉毒杆菌产生的毒素，是一种神经毒素，原先用于治疗面部肌肉痉挛和其他肌肉运动紊乱症,用它来麻痹肌肉神经，以达到停止肌肉痉挛的目的，后来被应用于医学美容。为使您求美利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用肉毒毒素。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：(I)肉毒毒素药品说明书中不包括
2、美容除皱、瘦脸、瘦小腿、瘦肩、改善肤质、治疗多汗症等，根据您的情况，按照肉毒毒素临床常规使用方法并不适用。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者求美需求、知情同意原则，我们认为超说明书使用该药品是您目前最佳的诊疗方案。(2)肉毒毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的小肌肉放松，进而达到除皱的效果。或者是利用其可以暂时麻痹肌肉的特性，使肌肉因失去功能而萎缩，来达到雕塑线条的目的。由于医疗美容的特殊性，该药物在美容整形领域已使用多年，并经临床验证是安全有效的。2016年7月由中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组和中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组联合出
3、台A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用指南，己对超说明书治疗领域有所规范。按照指南要求，您属于适应症范畴，我们会严格按照指南规定的使用方法、剂量等为您进行治疗。(3)该药物超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝。(4)您有权知道超说明书用药可能出现的风险，如出现意外情况和/或不良反应，医务人员将按照规范积极救治，使您恢更健康，请您和家属放心。治疗潜在风险和对策医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等情
4、况，我将如实告知医师，将禁用此药物,2 .如果我正在服用药物，我应如实告诉医生，以便医生判断。3 .我理解注射后疗效通常为46个月，若想保持疗效，需重复使用。4 .我理解注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失。5 .我理解中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失。6 .我理解氨基糖昔类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后半年内应禁止使用该类抗生素。7 .我理解应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理。特殊风险或主要高危因素我理
5、解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法、超说明书用药情况并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意肉毒毒素超说明书用药的使用范围。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号：签字时间年月B时如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见：就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年月日时分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签字时间年月H时分62
