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1、合法性初查表年月日规范性文件名称起草处（室、局）联系人联系电话提交材料提请合法性审查的便函征求意见材料规范性文件文本公平竞争审查表起草说明其他材料相关法律和政策依据征求意见及采纳情况说明征求相关部门意见征求利害关系人意见向社会公开征求意见具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：不予采纳的意见：专家咨询意见（可附专家意见书）初审内容1.是否超越制定权限2.是否与法律、法规、规章以及上级机关政策规定相抵触3.是否违法设定行政许可、行政处罚、行政强制、行政征收、行政收费等事项，或增加办理行政许可事项的程序或者条件4.是否存在减损公民、法人和其他组织合法权益或者增加其义务的内容5.是否存在增加本单
2、位权力或者减少本单位法定职责的内容6.制定程序是否合法、完善7.是否存在排除或限制公平竞争的措施处室负责人意见（是否同意提交合法性审核）签字：年月日公平竞争审查表年月日政策措施名称（文件名称）涉及行业领域卫生健康行业性质行政法规草案地方性法规草案规章规范性文件其他政策措施起草机构名称（起草处、室、局）联系人电话审查机构名称（法规处）联系人电话征求意见情况征求利害关系人意见向社会公开征求意见具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：专家咨询意见（选填）（可附专家意见书）竞争影响评估一、是否违反市场准入与退出标准是/否1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件2.未经公平竞争授予经营者特许经营权3.
3、限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务4.设置没有法律法规依据的审批或者具有审批性质的事前备案程序5.对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序二、是否违反商品要素自由流通标准是/否1.对外地和进口商品、服务实行歧视性价格或补贴政策2.限制外地和进口商品、服务进入本地市场或阻碍本地商品、服务输出3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇三、是否违反影响生产经营成本标准是/否L违法给予特定经营者优惠政策2.将财政支出安排与特定经营者缴纳的税收或非税收入挂钩3.违法违规减
4、免或者缓征特定经营者应当缴纳的社会保险费用4.在法律规定之外要求经营者提供或扣留经营者各类保证金四、是否违反影响生产经营行为标准是/否L强制经营者从事反垄断法禁止的垄断行为2.违法披露或者违法要求经营者披露生产经营敏感信息3.超越定价权限进行政府定价4.违法干预实行市场调节价的商品和服务价格水平审查结论（该政策措施是否存在排除或限制公平竞争的内容）签字：适用例外规定是否选择“是”时详细说明理由（存在排除或限制公平竞争内容，但存在维护国家经济安全、文化安全、科技安全或者涉及国防建设的内容；具有为实现扶贫开发、救灾救助等社会保障目的；具有为实现节约能源资源、保护生态环境、维护公共卫生健康安全等社会公共利益等情形。）其他需要说明的情况政策制定机关主要负责人意见（是否同意审查结论）签字：年月日注：文件起草情况由起草处（室、局）负责填写，竞争影响评估内容由内审机构负责填写。晋卫（）X号山西省卫生健康委员会关于的备案审查报告省人民政府：根据山西省行政规范性文件制定与监督管理办法（山西省人民政府令第274号）第三十一条、第三十四条之规定，现将我委X年X月X日公布的XXXX及相关材料一式两份报请备案。山西省卫生健康委员会（联系人：XXX；联系电话：XXX）
