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1、目录入院评估护理诊断护理目标初始护理真假临产入院评估入院评估1 1 、健康史、健康史：余某，27岁，身高160厘米，体重68公斤，发育正常，营养良好。平素月经规律，14岁初潮，周期：28-30天一次，持续3-5天，无痛经。G2P039周孕，末次月经（LMP）：2013年6月7日，预产期(EDC)：2014年3月14日。孕45天感恶心等早孕反应，妊娠4个多月后自感胎动至今。自确定妊娠后在我院定期产检共9次，未发现异常。既往体健，否认心、脑、肾等重要器官疾病，否认病毒性肝炎等传染病、遗传病史、过敏史；家人体健；2年前人流1次。下腹疼痛加重，阴道少量血性分泌物，无流液。2 2、身心状况、身心状况T3
2、6.7，P64次分，R16次分，BP 13080mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。3 3、相关检查、相关检查 产科检查：宫高33cm，腹围98cm，胎位：LOA，胎心：146次/分，高位：-1，宫口：开大2cm，胎膜未破，双下肢I度水肿。护理诊断疼痛疼痛 与逐渐加强的宫缩有关焦虑焦虑 与知识缺乏，担心能否自然分娩有关舒 适 度 改舒 适 度 改变变 与 下腹 疼 痛 加剧有关潜在并发症潜在并发症 胎儿宫内缺氧产妇能描述正常分娩的过程护理目标产妇表现出主动参与和控制的行为产妇表示不适症状减轻产妇情绪稳定，产妇情绪稳定，有信心正常分有信心正常分娩娩初始护理初始护理入院护理观察生命体征和心理
3、护理观察产程进展促进舒适(1)协助办理住院手续(2)介绍待产室及产房的环境(3)结合产前检查记录，采集病史并完成病历书写(4)对初产妇，再次测量骨盆外测量入院护理入院护理 每隔46小时，测量血压1次。若发生血压升高，或妊娠期高血压疾病及子痫病人，应酌情增加测量次数，并给予处理。助产人员应安慰产妇，耐心讲解分娩是正常的生理过程，增强产妇对自然分娩的信心；加强与产妇的沟通，建立一个良好的护患关系，及时提供产程过程中发生的相关信息，帮助其采取相应的应对措施，促使产妇在产程过程中密切配合助产人员，以便能顺利分娩。生命体征监测和心理护理生命体征监测和心理护理观察产程进展观察产程进展（1）胎心监测：每隔1
4、小时听一次（2）子宫收缩：每个1小时观察一次，连续观察至少3次（3）宫颈扩张和胎头下降程度：绘制产程图（4）胎膜破裂及羊水观察：若胎膜破裂，立即听胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，记录破膜时间促进舒适促进舒适（1）提供良好的环境：产房保持安静无噪音（2）补充液体和热量：鼓励产妇多次少量进食高热量、易消化、清淡饮食，摄入足够水分必要时静脉补液支持（3）活动与休息：若宫缩不强且未破膜，鼓励产妇在室内走动（4）清洁卫生：协助产妇擦汗、更衣等，便后会阴冲洗，保持清洁卫生（5）排尿及排便：鼓励产妇每24小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降（6）减轻疼痛减轻疼痛的方法减轻疼痛的方法（1）鼓励产妇
5、描述对疼痛的感受，家属及助产人员在旁聆听（2）帮助采取有效措施缓解疼痛：如指导深呼吸等（3）若产妇腰骶部胀痛，可用拳头压迫腰骶部，来减轻不适感（4）宫缩间歇期指导产妇放松休息，恢复体力（5）音乐、谈话等方式转移产妇的注意力，减轻对疼痛的感觉（6）必要时遵医嘱应用镇静药、麻醉药真假临产的判断真假临产的判断有的产妇会时而出现分娩的假象，或子宫无规律的收缩。一般来讲，真假分娩是难以辨别的。通常假分娩宫缩无规律，且宫缩程度不如真分娩剧烈。辨别的办法是检查阴道，看子宫颈的变化和进行宫缩计时，计算连续两次开始宫缩间的时间间隔，持续记录一小时。宫缩时间宫缩时间假分娩：无规律，时间间隔不会越来越小假分娩：无规
6、律，时间间隔不会越来越小真分娩：有固定的时间间隔，随着时间的推移，间隔越来真分娩：有固定的时间间隔，随着时间的推移，间隔越来越小，每次宫缩约持续越小，每次宫缩约持续3070秒秒 宫缩强度宫缩强度假分娩：通常比较弱，不会越来越强。有时会增强，但然假分娩：通常比较弱，不会越来越强。有时会增强，但然后又会转弱后又会转弱真分娩：宫缩强度稳定增加。真分娩：宫缩强度稳定增加。宫缩疼痛部位宫缩疼痛部位假分娩：通常只在前方疼痛假分娩：通常只在前方疼痛真分娩：先从后背开始疼痛，而后转移至前方。真分娩：先从后背开始疼痛，而后转移至前方。运动后的反应运动后的反应假分娩：产妇行走或休息片刻后，有时甚至换一下体位后假分
7、娩：产妇行走或休息片刻后，有时甚至换一下体位后都会停止宫缩。都会停止宫缩。真分娩：不管如何运动，宫缩照常进行。真分娩：不管如何运动，宫缩照常进行。真假临产的鉴别真假临产的鉴别哪些情况需要去医院或请医生1)即便在没有发生宫缩的情况即便在没有发生宫缩的情况下，羊膜破裂，羊水流出。下，羊膜破裂，羊水流出。2)阴道流出的是血，而非血样阴道流出的是血，而非血样黏液。黏液。3)宫缩稳定而持续的加剧。宫缩稳定而持续的加剧。4)产妇感觉胎儿活动减少。产妇感觉胎儿活动减少。仅知道余女士宫口：开大2cm，要判断余女士是否临产需要进一步的依据：1）是否有规）是否有规律且逐渐增强的子宫收缩，律且逐渐增强的子宫收缩，持续持续30秒或以上，间歇秒或以上，间歇5-6分分钟，钟，2）是否伴有进行性子宫）是否伴有进行性子宫颈管消失、先露下降颈管消失、先露下降该案例中余女士入院前腹痛伴少量血性分泌物，无流液，属于先兆临产中的见红先兆临产中的见红谢谢！
