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1、1/16/20241护理技术(上册）供中职护理、助产等专业使用1/16/20242第第1 1节节 病情观察病情观察及危重病人的支持性护理及危重病人的支持性护理 抢救工作的组织管理及抢救设备抢救工作的组织管理及抢救设备2 2 病情观察的内容病情观察的内容 1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题学习目标学习目标3 3 危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理目录目录1/16/20244学习目标目录目录1/16/20245案例案例目录目录1/16/20246目录目录1/16/20247一、危重病人一、危重病人的病情评估的病情评估 （一（一)一般情况的观察一般情况的观察(二二)生命体征的观察生
2、命体征的观察(三三)意识状态的观察意识状态的观察(四四)瞳孔的观察瞳孔的观察（六六)治疗后反应的观察治疗后反应的观察（五五)心理状态心理状态目录目录1/16/20248（一)一般情况的观察 （二）（二）生命体征的观察生命体征的观察 目录目录1/16/202491发育与体形目录目录1/16/2024102.饮食与营养 目录目录1/16/2024113.面容与表情目录目录1/16/2024124体位目录目录1/16/2024135.姿势与步态目录目录1/16/2024146.睡眠目录目录1/16/2024157.皮肤与粘膜目录目录1/16/202416 8呕吐物 目录目录1/16/202417观察
3、：时间：时间：(2)(2)方式：方式：(3)(3)性状：性状：(4)(4)量：量：(5)(5)颜色：颜色：(6)(6)气味：气味：(7)(7)伴随症状：伴随症状：妊娠呕吐常发生在清晨；妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。v中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。v消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减呕吐物中可发现致病菌
4、，呕吐后症状减轻。轻。一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。呕吐寄生虫者。幽门梗阻时，常为宿食。幽门梗阻时，常为宿食。高位小肠梗阻者，常伴胆汁。高位小肠梗阻者，常伴胆汁。v急性大出血时，呈鲜红色；急性大出血时，呈鲜红色；v陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色；呈咖啡色；v胆汁反流入胃胆汁反流入胃,呈黄绿色；呈黄绿色；v胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呈暗灰色。时间较长时，呈暗灰色。普通呕吐物呈酸味；普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味
5、；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，呈腐臭味；幽门梗阻的病人，呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜味。味。呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃肠炎、食物中毒；肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压等。高压等。呕吐物超过胃容量，应考虑有幽呕吐物超过胃容量，应考虑有幽门梗阻或其他异常情况。门梗阻或其他异常情况。目录目录1/16/2024189排泄物目录目录1/16/202419(二二)生命体征的观察生命体征的观察体温低于体温低于3535以下，多见于以下，多
6、见于休克及极度衰竭病人；休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的体温持续不升，是病情凶险的征兆。征兆。体温突然升高，多见于急性感体温突然升高，多见于急性感染；染；体温过高体温过高(41(4100以上以上)及持续及持续高热，都提示病情严重。高热，都提示病情严重。主要观察病人呼吸的频率、主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于呼吸频率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出现点头样呼吸次分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。血压是危重病人重要的病血压是
7、危重病人重要的病情参数。情参数。若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg95mmHg以上或收缩压持续低于以上或收缩压持续低于mmHgmmHg以下，或血压时高时低以下，或血压时高时低均为异常现象。均为异常现象。心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出现间歇脉、绌脉，均分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有效循触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。环血量不足。监测心率可以及时发现心律失监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。常，应立即采取急救措施。目录目录1/16/202420 意识障碍意识障碍-是指个体对内外环境刺激
8、缺乏正常反是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。目录目录1/16/2024211.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。目录目录1/16/2024222.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。目录目录1/16/2024233.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可
9、唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。目录目录1/16/2024244.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。目录目录1/16/202425形状、大小和对称性对光反应对光反应（四（四)瞳孔瞳孔目录目录1/16/2024261.1.形状、大小和对
10、称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25mm5mm。瞳孔散大瞳孔散大（直径（直径5mm5mm），常见于颠茄类，常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小孔缩小（直径（直径2mm2mm），常见于有机磷农，常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧动眼神经等。目录目录1/16/2024272.2.对光反
11、应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。1/16/202428（五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦
12、虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。目录目录1/16/202429 （六（六)治疗后反应的观察治疗后反应的观察 目录目录1/16/202430二、抢救工作的组织管理及抢救设备（二、抢救工作的组织管理及抢救设备（1 1）目录目录1/16/202431二、抢救工作的组织管理及抢救设备（二、抢救工作的组织管理及抢救设备（2 2）目录目录1/16/202432目录目录1/16/202433保持呼吸道通畅2 补充营养和水分 3三、危重病人支持性护理三、危重病人支持性护理 密切观察病情变化 加强临床护理 4保持各类导管通畅 6心理护理 7维持排泄功能 5确保安全 8目录目录1/16/2024341密切观察病情变化目录目录1/16/2024352保持呼吸道通畅目录目录1/16/2024363加强临床护理 目录目录1/16/2024374补充营养和水分目录目录1/16/2024385维持排泄功能目录目录1/16/2024396保持各类导管通畅目录目录1/16/2024407确保安全目录目录1/16/2024418心理护理目录目录1/16/202442小小 结结目录目录1/16/202443常用急救药品常用急救药品目录目录1/16/202444目目 标标 检检 测测目录目录1/16/202445四、单项选择题目录目录1/16/202446
