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1、城乡居民意外伤害医疗保险疑难案件管理制度第一章总则第一条为进一步规范城乡居民意外伤害医疗保险服务行为，防范操作风险,提高城乡居民意外伤害医疗保险服务质量和效率，充分发挥我司在城乡居民意外伤害医疗保险业务中的作用，根据关于开展城乡居民意外伤害医疗保险试点工作的指导意见、健康险理赔操作流程指引等文件要求，特制定本办法。第二条本办法所称城乡居民意外伤害医疗保险指人社部门通过招投标选定承办机构，向承办机构购买服务，借助商业保险公司的调查力量，强化意外伤害调查，有效防范虚假案件，过度医疗等行为，促进医保基金的安全运行。第三条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员，在人力资源和社会保障局、医保经办机
2、构指导下负责城乡居民意外伤害医疗保险意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。第四条城乡居民意外伤害医疗保险服务规范应遵循的原则：一、最大诚信原则，严格遵守合同约定和法律法规；二、事实求是原则，及时、准确调查事故原因；三、客户至上原则，竭力保护广大参保职工利益；四、专业服务原则，提供专业、细致的理赔服务。第二章主要风险第五条保险责任在保险期间内，参保人员发生意外伤害，经参与经办的商业保险机构和所属县区城乡居民医保经办机构调查核实属于城乡居民医保意外伤害支付范围的，其发生的符合规定的住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支付。二、参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的，
3、其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：1 .有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;2 .自伤、自残、自杀的；3 .酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故；4 .醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；5 .因违法、犯罪或拒捕造成的伤害；6 .因整容、住院或门诊手术导致的事故；7 .药物过敏、食物中毒（可确认第三方责任人的）、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害；8 .从事潜水、跳水、攀岩、探
4、险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；9 .因工负伤的（包括应参加意外伤害保险的）；10 .涉及第三者民事赔偿的意外伤害；11 .暴乱或武装叛乱造成的伤害；12 .核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害；13 .有第三方责任人的宠物或动物咬伤；.应当由公共卫生负担的；15 .境外及港、澳、台地区就医的；16 .其他有第三方责任人的意外伤害事故。第六条风险类型城乡居民意外伤害医疗保险因牵涉的利益错综复杂，承办机构服务人员在案件处理过程中应做好风险防范，尤其涉及保险利益相关的以下人员：一、被保险人本人及家属；二、被保险人的工友；三、被保险人单位管理人员；四、与利益相关的其他有关人员；第三章
5、调查流程第七条准备工作查勘人员调查城乡居民意外伤害医疗保险案件前，首先应熟练掌握城乡居民意外伤害医疗保险的保险条款和承保信息，如意外事故认定标准、保险协议内容、保险条款约定的保险责任及责任免除等；其次应带好调查工具和相关资料，如数码摄像机、数码照相机、录音笔、询问笔录、调查报告等。第八条调查落实查勘人员在在接到城乡居民意外伤害医疗保险报案，应第一时间前往事故现场，在医保经办机构的指导下对意外事故进行调查查勘。对已经住院的客户，应及时到医院进行探视，了解病情及诊疗情况，核对客户身份和受伤部位与出险是否一致，防止冒名顶替、挂床、过度医疗等现象发生。了解案件的出险和诊治情况后，如需进一步调查，应及时
6、向医保经办机构和上级公司上报，并制定调查方案，具体包括：调查目的、调查时间、被调查对象、调查路线、调查方式、调查顺序等，同时针对调查过程中可能出现的一些情况拟定调查预案。调查方案确定后，调查人员应尽快按照方案落实，否则，一方面会拖延窠件的处理时间，另一方面也可能会随着时间的变化而导致原调查方案无法执行。同时，查勘人员应利用或借助社会公共资源设施与设备（如：视频监控）获取客观证据，作为鉴别意外事故的重要依据，必要时可请公安机关、卫生行政等执法部门人员参与一起调查。对于重大伤亡的意外事故，查勘人员应当在24小时之内完成调查查勘；一般意外事故，查勘人员应当在48小时之内完成调查查勘。在省外（不含国外
7、、境外）发生意外事故的案件，承办机构应当积极协调联系当地机构查勘员，按照上述时限要求，做好意外伤害事故调查查勘工作。第九条调查资料分析查勘人员应结合被保险人的受伤机制、救治过程、报案人陈述的事故经过、事故目击证人的证词等，进行逻辑分析，确定案情的真实性、合理性。如报案情况与案件调查情况不符，查勘人员需及时将窠件情况向医保经办机构和上级机构汇报，商讨下一步调查取证方向。第十条调查结果认定案件调查结束后，查勘人员应及时撰写调查报告，将案件调查结果及时反馈给医保经办机构和上级公司O第四章调查主要内容第十一条调查范围及要求一、事前：及时报案，及时查勘。承办机构应当协助医保经办机构，做好意外伤害保险预防
8、宣传培训工作，预防和减少意外事故的发生，同时，引导参保单位和个人在发生意外事故后第一时间向医保中心或承办机构报案。查勘人员在接到报案后，应第一时间赶往现场，了解事故出险经过，对事故的现场情况进行调查，拍摄调查照片，核实出险客户是否为被保险人本人，判断是否属于保险责任。对因意外住院的客户，查勘人员应及时到客户就诊的医疗机构进行调查，拍摄住院照片和入院诊断。二、事中：重点环节，重点调查。为更好的还原整个事故的发生过程，查勘人员应对事故发生时目击者、在场的其他工作人员、参与现场救治的人员（包括抢险人员、医护人员）、事故报案人、参保单位负责安全的领导、客户及家属等与案件有关的重要人员应一一进行重点调查
9、，做好询问笔录。为保障参保客户个人的权益和确保赔付到位，查勘人员还应积极、主动参与调解，对支付凭证、受益人与被保险人的关系等信息进行核实。三、事后：完成调查报告，完成资料收集。在案件调查结束后，查勘人员应完成调查报告的撰写，填写的调查内容必须真实、完整，不加主观臆断，调查照片、询问笔录和调查报告能够清晰反映事故全过程。第五章资料审核、支付、归档第十二条属于意外伤害保险责任的案件，城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员应负责完成资料的收集，并对资料的真实性进行严格审核：包括调查照片、询问笔录、调查报告、参保证明、给付申请书、医疗费用发票、费用总清单、诊断证明、出院小结等。第十三条资料收集完
10、成后，服务窗口审核人员应及时将案件录入理赔系统,提交上级机构审核和支付赔款。理赔资料齐全的，应当及时作出核定；情形复杂的，原则上应当在10个工作日内做出核定。做出核定结论后，应当在半个工作日内完成支付。第十四条案件赔付后，服务窗口审核人员应按照医保中心的要求和公司下发的理赔档案管理办法对所有案卷资料进行整理、归档。第十五条服务窗口审核人员应按要求每月、每季度、每年定期向医保中心报送统计数据。第六章岗位工作职责第十六条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员岗位分为查勘岗和审核岗，各岗位工作职责：一、查勘岗工作职责1、负责出险客户及亲属、参保单位员工、参与抢险抢救的人员及与案件有关人员进行询
11、问、调查和取证，确保案件真实；2、负责调查方案的制定、上报，并按照上级机意见落实，撰写调查报告；3、负责协调处理与多方的关系，确保案件调查工作顺利完；4、负责意外伤害预防宣传培训工作；5、参与对参保单位防灾防损工作的监督和指导。二、审核岗工作职责1、负责服务窗口资料的收集、审核和上报；2、负责城乡居民意外伤害医疗保险案件资料整理、归档；3、负责定期向医保中心报送统计数据；4、负责意外伤害保险业务咨询、投诉、举报受理等。第七章监督及奖罚措施第十七条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构应当自觉接受社会保险行政部门对相关工作的指导、监督和考核，应当在保险监管部门的引导和监督下规范经营，建立和维护统一、规
12、范、有序的城乡居民意外伤害医疗保险市场秩序。第十八条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构查勘和审核人员应认真履行职责，严格按照服务规范要求操作，核查不属于保险责任案件，经分公司审核认定成功拒赔案件，参照公司下发的打假防骗奖励办法，按照拒赔金额的2%对调查有功人员进行奖励，单个案件奖励最高不超过500元。第十九条案件核赔过程中发现审核人员未按照要求收集齐全资料的，扣罚个人绩效工资50元/件。第二十条查勘人员未严格按照调查流程操作，造成案件未及时查勘、上报的，扣罚个人绩效工资100元/件。第二十一条分公司审核发现问题或案件疑点后，城乡居民意外伤害医疗保险承办机构查勘或审核人员未能在规定时间内按照回退意见整改的，扣罚个人绩效工资200元/件。第二十二条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构查勘和审核人员在工作过程中，存在滥用职权、徇私枉法以及制造或参与虚假案件等损害基金安全的行为，一律给予辞退处理，并根据问题的严重程度，移送司法机关。
