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1、l什么是急性心肌梗塞？什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死重而持久缺血导致心肌坏死l急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，急诊经溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内血管成型术（皮冠状动脉腔内血管成型术（PTCA）或）或经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、主动脉、主动脉-冠冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等l基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为基本病因是冠
2、状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。血流中断），使冠状动脉完全闭塞。重体力劳动、重体力劳动、情绪激动或情绪激动或血压剧升血压剧升左心室负荷左心室负荷，儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌心肌血心肌血氧需求氧需求冠状动脉管冠状动脉管腔狭窄、侧腔狭窄、侧支循环未建支循环未建立基础上立基础上其基本发病机制为：其基本发病机制为：病变血管粥样病变血管粥样斑块出血、管斑块出血、管腔内血栓形成腔内血栓形成冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、脱水、出血、休克、脱水、出血、严重的心律失常或手术严重的心律失常或手术冠状动脉冠状动脉完全闭塞完
3、全闭塞心排出量心排出量心肌血氧心肌血氧供需矛盾供需矛盾心心肌肌血血氧氧供供应应持持续续减减少少心心肌肌梗梗死死l临床分型按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，分为三种类型：1、透壁性心肌梗死；2、灶性心肌梗死；3、心内膜下心肌梗死。梗死部位 特征性心电图改变出现的部位 梗死部位 特征性心电图改变出现的部位 前间壁 V1、V2 前壁 V3、V4 前侧壁 V5、V6、I、aVL 广泛前壁 V1 V6 高侧壁 I、aVL，高一肋间的 V5、V6 下壁 、aVF 下侧壁 、aVF、aVL、V5、V6 下间壁 、aVF、V1、V2 正后壁 V7、V8、V9 右室 V3 R、V7 R 心肌酶 CPK、CPK
4、-MB AST LDH 开始升高时间 58h 612h 810h达到高峰时间 24h 2448h 4872h恢复正常时间 4872h 36d 12w应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及远期死亡率下降。起病36h最多在12h内 冠脉介入治疗 溶栓治疗 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注静脉溶栓优缺点：静脉溶栓优缺点：l迅速、简便迅速、简便l再通率再通率75%-95%l残余狭窄明显残余狭窄明显l再堵率再堵率15%-25%l颅内出血发生率颅内出血发生率0.5%-0.9%l部分病人不宜溶栓：出部分病人不宜溶栓：出血史、过敏等血史、过敏等介入治疗优缺
5、点：介入治疗优缺点：l开通率开通率95%以上以上l无出血并发症无出血并发症l住院期心脏缺血事件再住院期心脏缺血事件再发率低（发率低（7%）l需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备l开通时间延迟开通时间延迟 溶栓是以纤维蛋白溶解原激活剂溶栓是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓l最佳时机是起病最佳时机是起病3-6小时小时l最多最多12小时小时1 1尽早、充分开放梗塞相关冠尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉状动脉 2 2尽可能挽救缺血濒临死亡的尽可能挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能心
6、肌，保存左室功能l（1）2个及以上相邻导联个及以上相邻导联ST抬高（胸导抬高（胸导联联0.2mv，肢体导联，肢体导联0.1mv）,或或AMIAMI病病史伴左束支传导阻滞，起病时间史伴左束支传导阻滞，起病时间1212小小时内，年龄时内，年龄7575岁者。岁者。l（2）STST段抬高，发病段抬高，发病12-2412-24小时，有进小时，有进行性行性缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛ST段抬高的病人，段抬高的病人，仍可以考虑溶栓。仍可以考虑溶栓。5 5STST段下降的心梗不溶栓段下降的心梗不溶栓 6 6非非Q Q波性心梗不溶栓波性心梗不溶栓 7 7不稳定型心绞痛的病人不溶栓不稳定型心绞痛的病人不溶栓
7、8 8泵衰竭不溶栓泵衰竭不溶栓（1 1）近期活动性出血（月经除外）近期活动性出血（月经除外）(2)(2)既往任何时间有脑出血者，既往任何时间有脑出血者，1 1年内有缺血性年内有缺血性脑卒中者脑卒中者 (3)2(3)2周内有创伤史或大手术史周内有创伤史或大手术史 （4 4）颅内肿瘤）颅内肿瘤 （5 5）不能压迫止血的动脉穿刺者）不能压迫止血的动脉穿刺者 （6 6）妊娠）妊娠（7 7）严重的未控制的高血压（）严重的未控制的高血压（180/110mmhg180/110mmhg）（8 8）长时间的心肺复苏（）长时间的心肺复苏（1010分钟）分钟）（9 9）可疑主动脉夹层）可疑主动脉夹层（1010）活动
8、性消化性溃疡）活动性消化性溃疡相对禁忌：相对禁忌：（1 1）超）超7575岁岁 （2 2）有）有SKSK过敏者，用过敏者，用 UkUk或或rt-PArt-PAl经冠状动脉溶栓经冠状动脉溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为药物，其成功率为6889。但是由于。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间会延搁一定时间.l经静脉溶栓经静脉溶栓 静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为效
9、率为5095不等。不等。l主要由链激酶主要由链激酶SKSK和尿激酶和尿激酶UKUK组成。组成。具有一定具有一定的溶栓效应的溶栓效应，但存在着很多缺陷。表现为：，但存在着很多缺陷。表现为：l（1 1）半衰期很短半衰期很短，需要连续注射方可达到治，需要连续注射方可达到治疗目的。具有疗目的。具有较多副作用较多副作用，如使用，如使用UKUK进行治进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。成。l（2 2）注入体内后易产生抗体注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作，限制了溶栓作用的发挥，用的发挥，易导致出血综合症和促发易导致出血综合症和促发SKSK介导介导的血小板凝
10、集的血小板凝集。l（3 3）纤维蛋白选择性差纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。重受损。l尿激酶尿激酶(UK):150万万IU 用用10ml生理盐水生理盐水溶解溶解,再加入再加入 5%10%葡萄糖液体葡萄糖液体100ml中中,30分钟分钟内静脉滴入。内静脉滴入。尿激酶滴完后尿激酶滴完后12小时小时,皮下注射肝素皮下注射肝素,每每 12小时一次小时一次,持续持续3 5天天l链激酶链激酶(SK)或重组链激酶或重组链激酶(rS
11、K):150万万U 用用10ml生理盐水溶解生理盐水溶解,再加入再加入5%10%葡萄糖液体葡萄糖液体100ml中中,60分钟分钟内静脉滴入内静脉滴入。以组织型纤溶酶原激活剂（以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（纤溶酶原激活剂（scu-PA）和甲酰化纤溶酶原）和甲酰化纤溶酶原链激酶复合物（链激酶复合物（APSAC）为代表）为代表。具有很高的纤。具有很高的纤维蛋白选择性维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作用强。仍。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：然存在着一些缺点和不足。表现为：l1）t-PA和和scu-PA在体内的在体内的半衰期
12、很短半衰期很短，只有连续，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾向出血倾向。l2）临床观察，治疗后疏通的血管）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵塞易出现再次堵塞l3）APSAC半衰期虽较长半衰期虽较长，但如果给药太快会引，但如果给药太快会引起起低血压和系统性纤溶系统的激活。低血压和系统性纤溶系统的激活。l使用前先用肝素使用前先用肝素5000U静脉注射静脉注射lt-PA100mg在在90分钟内给予，先静注分钟内给予，先静注15mg，继而，继而30分钟静滴分钟静滴50mg，其后，其后60分分钟静滴钟静滴35mgl使用后可用低分子肝素替代普通肝素每使用后可用低
13、分子肝素替代普通肝素每12小时使用一次小时使用一次l近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些PgA的突变体、嵌合体、单抗和的突变体、嵌合体、单抗和Pg A的结合体的结合体，取得了一定的效果，但，取得了一定的效果，但价格昂贵价格昂贵，而溶栓治，而溶栓治疗中仍会碰到以下一些问题：疗中仍会碰到以下一些问题：l1）20%-30%的急性心肌梗塞病人对溶栓药物的急性心肌梗塞病人对溶栓药物无反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理无反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理想。想。l2）5%的病人出现急性再堵塞。的病人出现急性再堵塞。l4）颅内出血的发生率为）颅内出血的发生
14、率为1%。l5）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁给药，使治疗成本较高。给药，使治疗成本较高。l克服了第一代和第二代克服了第一代和第二代PgA存在的缺点和不足，存在的缺点和不足，表现为：表现为：l1）可以）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其，将其降解，并对降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效陈旧性血栓有独特的疗效。l2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率化、缺血性心脏病的发病率
15、。l3）在体内的）在体内的半衰期较长半衰期较长，l4）对体内）对体内纤溶系统无明显激活作用纤溶系统无明显激活作用，因此，因此不具不具有出血倾向。有出血倾向。l5）该品纯度高，）该品纯度高，毒副作用大大降低毒副作用大大降低，使用更安，使用更安全，而且全，而且作用迅速作用迅速，疗效好。，疗效好。l1阿斯匹林阿斯匹林 ASP l（1 1）不主张常规使用类抗心律失常药）不主张常规使用类抗心律失常药物物l（2 2）不用钙通道阻滞剂：使心梗发生率）不用钙通道阻滞剂：使心梗发生率增加增加l（3 3）镁盐：只有用于）镁盐：只有用于AMIAMI合并合并Q-TQ-T综合症，综合症，尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用
16、尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用 l（1 1）ECGECGl（2 2）血清酶及生化指标：）血清酶及生化指标：GPTGPT、GOTGOT、CK-MBCK-MB、LDHLDH、肌凝蛋白血轻链等。、肌凝蛋白血轻链等。l（3 3）血常规）血常规l（4 4）血小板）血小板l（5 5）凝血酶原时间（）凝血酶原时间（12121414秒正常）秒正常）l（7）凝血蛋白溶解时间（正常）凝血蛋白溶解时间（正常 120分，分，3060分表明纤溶激活状态）分表明纤溶激活状态）l（8）纤维蛋白溶解产物（）纤维蛋白溶解产物（EDP）(正常正常 50%50%2 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB心肌酶峰值提前出现（心肌酶峰值提前出现（1414小时小时以内）以内）急性下壁心梗急性下壁心梗 溶栓前心电图溶栓前心电图溶栓后两小时心电图溶栓后两小时心电图 1 1溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为为75759595，TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-55 2 2自静脉给药到血管开通需要一定时间自静脉给药到血管开通需要一定时间
