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1、企业信息企业名称统一社会信用代码生产经营场所地址已有返岗人数人本地员工人外地员工人7个重点疫情地区员工其他外地员工人人新增返岗人数人本地员工人外地员工人疫情重点地区员工其他外地员工2020年月日人人累计300人以上企业园区、镇街挂钩领导累计Iooo人以上企业区政府挂钩领导现有物资储备口量储备量消毒液储备量体温检测设备量隔离点设置情况一人一床一室一卫生间是否达标口是口否已隔离（）人，隔康在（）准备隔离（）人，隔离在（）属地政府是否集中隔离二是口否联系方式企业主要负责人生产负责人防疫责任人联系电话联系电话联系电话企业承诺请企业主要负责人手写以下黑体文字：“我承诺，本企业按照泰州市企业短工疫情防控工
2、作导则要求，认真落实疫情防控和安全生产措施，现已具备复工条件；申报材料真实可靠，如隐扁有关情况或提供虚假材料，眼意承担一切法律后果。”（盖章）企业主要负责人签字：2020年月日园区、乡镇（街道）核查意见核查负责人意见：驻厂员签字确认：园区、乡镇（街道）党委主要负责人（公章）意见园区、乡镇（街道）党委主要负责人：2020年月日复工企业新增员工名册序号姓名联系电话健康状况是否离泰（禹泰去向）返泰时间返泰交通工具（自驾、车次/班次）在泰14天内有无与来自疫情重点地区人员接触史备注1234567企业名称（盖章）：企业主要负责人签字：填报时间：2020年月日驻厂员签字:核查负责人意见:填表日期：年月日姓
3、名部门（车间）身份证号码住址联系方式新增员工申请之日起，连续14天活动轨迹：是否有感冒发烧乏力干咳胸闷呼吸困难等病症近14天是否去过湖北、浙江、湖南、河南、广东、安徽、江西等疫区近14天是否与湖北、浙江、湖南、河南、广东、安徽、江西等疫区生活过的人有过接触是否与发热病人有过接触是否接触过野生动物以上情况全部真实，如有隐瞒，本人承担一切责任。承诺人：手机编写CXMYD,移动发送到10086,联通10010,电信10001,就可以看到最近去过哪里。移动到省，电信、联通到地级市；移动、联通30天，电信15天。此功能可用于辅助企业返工复核员工旅行信息。中国移动通信10086cxmyd早上8:02短信/彩信尊敬的客户，您好！根据您的授权，截止昨日，您的手机号码于30日内曾经到访：江苏省。此业务为公益服务，漫游信息仅供参考，不作为最终判定依据【中国移动】早上8:02江苏联通用户发送mCXMYD#身份证后四位“至IoOlO,查询近30天的全国漫游地信息,获取“路条证明”,方便路卡等交通入境，便于防控。践行央企责任，助力返程复工！江苏电信开启手机漫游地信息免费查询服务查询方式手机持有人发送短ATCXMYD#身份证号后4位”至I(X)Ol,根据提示授权即可查询近15日内的漫游途经地信息Q
