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1、失能老年人健康评估与健康服务指导方案记录表（第次）上门健康服务项目健康评估（请在口打J）健康教育及服务指导方案（请在口打J）1.老年人能力评估及失能预防、康复训练指导老年人能力及护理需求评估（附表1-5） 能力完好（0级） 轻度失能（1级） 中度失能（2级） 重度失能（3级） 极重度失能（4级）口老年健康核心信息老年失能预防核心信息康复训练指导康复辅助器具选择指导口建议进一步康复科治疗2.压力性损伤预防指导压力性损伤风险评估（附表6） 无风险口低度风险 中度风险高度风险 极度风险口压力性损伤的危害口压力性损伤的预防指导3.压力性损伤护理指导（无压力性损伤则不填）压力性损伤分期（附表7）口1期压
2、力性损伤口2期压力性损伤3期压力性损伤口4期压力性损伤口不可分期压力性损伤口深部组织压力性损伤口压力性损伤好发人群、好发部位口压力性损伤分类/分期口压力性损伤护理方法、伤口敷料推荐口建议进一步住院护理4.老年口腔住康行动（口腔护理指导）口腔健康评估（附表8）0HAT量表值V2分OHAT量表22分中国居民口腔健康指南-老年篇老年口腔健康指导口建议进一步口腔科咨询和就诊5.老年痴呆防治行动（失智照护指导）认知水平评估（附表9） CSM）量表值（认知）4分 CSI-D量表值（认知）=5-6 CSI-D量表值（认知）27分阿尔茨海默病预防与干预核心信息失智老年人照护指导口建议进一步检查及住院治疗6.跌
3、倒预防指导跌倒风险评估（附表10）口低风险=0-24分中度风险=25-45分口高风险二45分预防老年人跌倒健康教育核心信息口跌倒的预防指导口跌倒的应对措施7.坠床预防指导坠床风险评估（附表11）评估值V4分评估值24分口坠床的原因和危害口坠床的预防措施口坠床的应急处理指导8.误吸预防指导误吸风险评估（附表12） 评估值W9分，无危险 评估值=IO-12分，为低度危险 评估值=13-18分，为中度危险 评估值二19-23分，为高度危险口误吸的风险识别口误吸的预防指导口吞咽功能障碍老年人进食指导9.烫伤预防指导烫伤风险评估（附表14） 评分24分为高度危险 评分2-3分为中度危险 评分V2分为低度
4、危险口烫伤的深度分类口烫伤的应急处理指导口烫伤的预防措施10.老年营养改善行动（膳食营养改善指导）营养不良评估（附表15）口营养不良0-7分口营养不良风险8T1分正常营养状态12T4分中国老年人膳食指南（2022）核心推荐老年人膳食指导口老年营养不良干预指导口建议进一步营养科咨询就诊11.用药安全指导用药安全性评估（附表16）不存在用药安全性问题口存在多重用药口存在用药不足口存在滥用药物老年人用药原则老年人用药误区老年人安全用药评估老年人安全用药指导12.传染病预防指导根据主观印象评估口传染病预防意识好口传染病预防意识一般口传染病预防意识差口传染病相关知识（老年人常见传染病）口常用物理消毒方法
5、和传染病隔离13.老年心理关爱行动（心理关爱指导）焦虑评估（附表17）没有焦虑症可有轻微焦虑症口可能有中度焦虑症可能有中重度焦虑症口可能有重度焦虑症抑郁评估（附表18）口适应状况良好口中度抑郁情形重度抑郁情形失能老年人常见的心理问题失能老年人的心理护理指导口心理干预和转诊推荐，建议进一步心理科或精神科治疗14.中医药健康指导中医体质分类（附表19）平和质口气虚质阳虚质口阴虚质口痰湿质口湿热质血瘀质口气郁质特禀质老年人中医体质特征老年人体质的中医药保健方法（从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面为老年人进行相应的中医药健康指导）15.安宁疗护指导姑息功能评估（附表20）PPS评估值60分PPS评估值不大于60分，预测生存期小于6个月PPS评估值不大于40分，预测小于3个月安宁疗护是什么口安宁疗护的干预原则口安宁疗护指导（为疾病终末期失能老年人提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等指导服务，对老年人及家属提供心理支持和人文关怀）家庭医师团队服务人员签字时间：年月日失能老年人或监护人签字时间：年月日
