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1、开工条件自查表（填写示范）工程名称XX镇XX小区XX号楼增设电梯工程1、开工安全条件自查责任单位检查内容检查要求自查施工单位现场设施设置情况现场应设有封闭大门，出入口要有企业名称或标识，现场主要路面及材料堆放场所应做硬化处理，出入口应有洗车设施团符合要求现场围挡设置情况现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须22.5m,在一段路段的高度须21.8m,围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料0符合要求五牌一图设置情况现场检查五牌一图的设置和内容0符合要求现场办公生活设施办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧性能等级应为A级，严禁采
2、用竹材、木材、石棉瓦、油毡等易燃材料搭设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离0符合要求口缺项施工用电情况外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮0符合要求平面布置图提交符合规定总平面布置图（需要施工单位及监理单位负责人签字并盖公章）团符合要求建筑起重机械布置情况按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件0符合要求口缺项监理单位建立健全安全生产监理制度情况项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立健全安全生产监理制度0符合要求口缺项自查资料自查
3、内容自查结果2、危险性较大分部分项工程的专项施工方案序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查情况2-1基坑工程口是（3否存在口开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。口开挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。口方案符合要求2-2模板工程及支撑体口是El否存在各类工具式模板工程包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。0方案符合要求0是口否存在混凝土模板支撑工程0搭设高度5m及以上；口搭设跨度IOm及以上；口施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kNm2及以上；口集中线
4、荷载（设计值）15kNm及以上；口高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。口是否存在承重支撑体系口用于钢结构安装等满堂支撑体系。2-3起重吊装及起重机械安装拆卸工程口是El否存在口采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IOkN及以上的起重吊装工程。口采用起重机械进行安装的工程。口起重机械安装和拆卸工程。方案符合要求2-4脚手架工程0是口否存在0搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。口附着式升降脚手架工程。口悬挑式脚手架工程。口高处作业吊篮。口卸料平台、操作平台工程。口异型脚手架工程。0方案符合要求2-5拆除工程口是El否存在可能影
5、响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建（构）筑物安全的拆除工程。口方案符合要求2-6结建式人防工程口是面否存在结构工程的模板工程（支撑）：孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进行吊装）、防护门（防护密闭门、密闭门）吊装工程。口方案符合要求2-7其它危险性较大的分部分项工程0是口否存在0建筑幕墙安装工程。口钢结构、网架和索膜结构安装工程。口人工挖孔桩工程。口装配式建筑混凝土预制构件安装工程。口采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。其他口建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为危
6、险性较大的分部分项工程。0方案符合要求3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查情况超定危较部工一模性分项3-1过规险大分程0是口否存在超过一定规模危险性较大分部分项工程：搭设高度9m的混凝土模板支撑系统口方案已通过专家论证，专家论证资料符合要求0承诺在该分部分项工程进入施工前，完善专家论证审查手续我单位郑重承诺：一、经自查，该工程已有保证工程质量和安全的具体措施，施工场地已具备开工条件；针对上述自主核查资料，我单位保证依法依规完成方案编制并履行有关自查、审核和审查手续。上述分部分项工程未完成安全措施手续前，
7、保证不进行施工。二、上述分部分项工程如有分包施工，我单位保证依法依规分包给具有相应等级专业承包资质的单位施工。三、我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责任。施工单位单位自查结论经自查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。施工单位（项目部章）项目经理：年月日监理单位核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。监理单位（项目部章）项目总监理工程师：年月日建设单位核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。建设单位（项目部章）项目负责人：年月日填表说明：1、根据工程实际情况，对相应部分进行自查核查并在表格上勾选（打“）填写结果，符合要求是指符合国家现行有关法律法规、标准、规范等规定。2、各单位项目负责人签字、加盖项目部章，无项目部章的可用公章代替。3、日期不得留空。
