山西省人体器官移植医师执业资格认定申请表2019样表.docx

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山西省人体器官移植医师执业资格认定申请表姓名*性别*民族*（2寸红底）出生年月*职称*任职时间*职务*工作单位*最高学历*毕业院校*从事专业*工作年限*从事器官移植工作年限*执业地点*医师资格证书编号*医师执业证书编号*执业范围*申请项目肾脏移植肝脏移植心脏移植经人体器官移植医师培训基地培训相关情况（“经培训认定程序”认定的医师填写此栏）（培训时间、地点、年限、指导老师情况）*工作经历（时限、单位、专业、职称）*近5年做为术者完成人体器官移植技术（例数）情况器官移植例数*并发症发生率（）*1年存活率（）*3年存活率（）*5年存活率（）*移植相关纠纷发生数*执业机构意见*印章负责人：年月日