山西省申请补发《司法鉴定人执业证》审批表（模板）.docx

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申请补发司法鉴定人执业证审批表填表日期：年月日执业鉴定人XXX性别X身份证号XXX执业用胸名称XXX司法鉴定中心执业类别XXX司法鉴定执业证号XXX颁证日期XXX技术职称XXX执业资格XXX补发的理由遗失口毁损口执业变更情况变更日期刊登遗失申明的省级以上报刊或者登记机关指定的网站上时间和版面司法鉴定机构意见（公章）负责人签名：年月日市司法行政机关意见（公章）负责人签名年月日省级司法行政机关意见（公章）负责人签名：年月日所需材料：1、证书遗失的，将报刊上发表的“遗失申明”、可以证明遗失证件的其他材料上交登记机关；2、证书损坏的，将损坏的证书上交登记机关；3、2寸近期正面蓝底免冠彩色照片。