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1、索引号：749492940/2018-196465公开方式：主动公开文号：公开日期：2018-12-25发布单位：市安全监管局杭州正方实业集团有限公司93钢板仓坍塌较大事故调查报告2018年9月3日9时20分许，杭州正方实业集团有限公司在混凝土搅拌作业时，发生一起死亡4人、受伤1人的钢板仓坍塌事故，事故直接经济损失800万元。事故发生后，杭州正方实业集团有限公司在组织抢救的同时，立即向杭州市相关部门报告。杭州市委、市政府、拱墅区领导及市区两级相关部门第一时间赶赴现场，组织指挥抢险搜救及善后处理工作。当日，杭州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市城乡建委、市交通运输局并邀请市监察委
2、参加的事故调查组，委托由省安全生产科学研窕院牵头、聘请相关专家组成技术分析组，开展事故调查取证工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析和事故模型建立等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、公司概况1.杭州正方实业集团有限公司（以下简称：正方实业集团），成立于2008年04月17日，统一社会信用代码：91330105673961076D；住所：拱墅区石祥路350号；法定代
3、表人：蔡金方；注册资本：伍仟万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：混凝土的搅拌，生产等。具有预拌混凝土专业承包资质证书。证书编号：D333092675o该公司现有4条混凝土生产线，年生产混凝土150万方，混凝土搅拌车96辆，职工200余人。2017年公司产值2亿元，纳税700万元；2018年1-8月产值达3.5亿元、纳税约1200万元.2 .南通市天正钢板仓工程有限责任公司（以下简称：南通天正公司），成立于2011年05月4日，统一社会信用代码：913206005737958406（1/1）；住所：南通市港闸区长泰路662号；法定代表人：胡恩久；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任
4、公司；经营范围：钢板仓工程的设计、安装等。3 .杭州港航有限公司：成立于1964年02月23日，统一社会信用代码：91330100143051876L；住所：杭州市拱墅区石祥路350号；法定代表人：权太杭；注册资本：肆仟壹佰陆拾壹万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：港口装卸经营管理，仓储等。二、生产厂区建造及钢板仓使用情况1 .场地租赁情况。正方实业集团位于拱壁区上塘街道石祥路350号，2008年4月23Fl、2012年12月15日分别与杭州港航有限公司签订场地租赁合同，将管家漾码头东北侧16.5亩地和东侧东西宽80米、南北长103米，面积8240平方米场地以及3只泊位码头出租给正方实业
5、集团，用于商品混凝土厂区建设及原材料装运。2 .混凝土生产工艺。生产混凝土的主要原料有黄沙、石子、水泥、矿粉、膨胀剂、粉煤灰等，分别通过传输系统和钢板仓送入搅拌设备。其中装入钢板仓的原料分别是水泥、矿粉、膨胀剂、粉煤灰。混凝土搅拌车间控制室技术人员根据用户需要，使用计算机设计相应的配比参数，再实施混凝土搅拌生产作业，最后将成品混凝土注入混凝土搅拌车送往工地。3 .厂区施工及控制室配置情况。正方实业集团共有4条混泥土生产线，分2期建设：一期工程于2008年4月动工，2008年12建成投产，建设内容为新建厂区老办公楼、1、2号2条混凝土生产线以及配套设施等：二期工程为年新增50万立方混凝土生产能力
6、技改工程，于2012年11月08日由杭州市拱墅区发改局备案，2012年11月动工，2013年3月建成投产，建设内容为新建3、4号2条混凝土生产线以及配套设施等，其中混凝土生产线配套设施的钢板仓设计、制作、安装调试均发包给南通天正公司组织实施。3、4号生产线共设置了7只钢板仓：1#、2#、6#、7#为水泥钢板仓，容积为300m3；3#为矿粉钢板仓，5#为粉煤灰钢板仓，容积均为30Om3、4#为膨胀剂钢板仓，容积为IoOm3；另有2台3m3的混凝土搅拌设备和一间控制室。在生产过程中，3号、4号生产线合用3#矿粉钢板仓、4#膨胀剂钢板仓（事发坍塌仓）、5#粉煤灰钢板仓（事发坍塌仓）的原料。为了方便观
7、察控制混凝土搅拌质量，2013年2月正方集团自行组织施工，在两台搅拌设备中间设置了控制室，室内配备值班人员，负责配比混凝土技术参数、观察控制混凝土搅拌机生产流程等。控制室为钢混结构，分上下两层，落地面积约15平方米，其上方为粉煤灰、膨胀剂和矿粉三个钢板仓。值班人员实行3班工作制，每班配备3名操作员，事发当日只有2名值班员（另外1名因病请假）在控制室工作。4 .钢板仓设计、制作、安装、调试情况。2012年10月27日，正方实业集团与南通天正公司签订钢板仓加工承揽合同书。合同规定：南通天正公司负责钢板仓的设计、制造、安装、调试，并出具材料清单，材料由正方实业集团负责采购和提供。合同共制造钢板仓14
8、个：大仓7个（直径12米，高约29米，容量约1600立方）；中仓6个（直径6米，高约20米，容量约300立方）；小仓1个（直径3米，高约20米，容量约100立方），施工期限：2012年11月开始到2013年2月结束。施工负责人为冯开开，他在开工后不久（约一周时间）因故离开，后由法定代表人胡恩久通过电话遥控指挥负责现场施工。三、事故及救援经过2018年9月3日早上7时许，正方实业集团实验室主任蒋群辉安排3、4号搅拌线控制室值班员张小芳、罗俊伟接班。FI常巡查员黄伟进入搅拌车间日常巡查，试块工王付能进入搅拌车间提取混凝土样品。9时10分许，混凝土搅拌车司机胡春芳擅自进入混凝土搅拌车间。9时20分许
9、，3、4号搅拌车间突然发出强烈的坍塌声并向空中散发灰白色粉尘，随后盛装粉煤灰的5#钢板仓（直径6米、高约20米、容量约300m3,事发时实装约250吨）迅速下沉并向西倒塌；紧接着盛装膨胀剂的4#钢板仓（直径3米、高约20米、容量约100m3、事发时实装约60吨）向西南方向倒塌，其仓底部叠加在5#粉煤灰钢板仓上面；两仓起倒压在控制室顶部，控制室当场被压垮。正在控制室内作业的张小芳（女）、罗俊伟（女）、巡查员黄伟（男）3人和临时进入控制室的王付能（女）同时受困；司机胡春芳（女）被困在控制室旁边。事故发生后，现场人员立即拨打120并组织施救，并向相关部门上报事故情况，杭州人民政府及拱壁区人民政府接到
10、事故报告后，迅速赶赴事故现场组织指挥救援，启动应急救援预案，当场救出被压在控制室墙体下面的罗俊伟，立即送往杭州市第二人民医院医治，经24小时救援，其余4名被埋人员被陆续救出，并送医院救治。四、事故原因分析（一）直接原因：因3、4号混凝土搅拌生产线5#钢板仓（粉煤灰仓）失稳后瞬间倒塌，同时拉倒4#钢板仓（膨化剂仓），两仓叠加压垮3、4号混凝土生产线控制室，造成控制室内及周边共5人被压。（二）间接原因：1.钢板仓制造质量把关不严。一是部分立柱内灌注水泥不均匀，局部有中空现象，引起四个支撑立柱受力不均匀，致罐体出现较大的偏心位移；二是焊接质量不符合要求。支撑立柱与罐体支座连接位置接缝采用单面焊接、接
11、口存在脱焊现象，焊接接头存在缺陷，减弱了钢板仓结构安全性：三是选用材料不符合要求。四个支撑立柱壁厚为6mm,所使用结构钢强度级别低（经检测为Q235钢甚至更低强度的碳素结构钢），其许用应力不能满足罐体满载时的强度要求；四是支撑立柱采用钢板卷曲焊接螺旋管结构，没有进行检测或没有直接证据保证焊缝质量。是事故发生的主要原因。5 .钢板仓制作安装现场管理失控，安全责任不落实。南通天正公司没有钢板仓正规设计图纸，未对钢板仓设计进行载荷技术验算；在钢板仓制作施工过程中，施工现场负责人因故离开回家，而后由法人代表胡恩久采用电话遥控指挥，现场无人组织管理，钢板仓现场制造失控：所用部分焊工无电焊操作证，焊接质量
12、无人把关验收。正方实业集团对钢板仓制造、安装质量检查不到位，对原材料选用把关不严：对发现南通天正公司现场管理不到位情况没有及时制止，提供的钢板仓设计施工图纸没有进行认真审定。是事故发生的重要原因。6 .混凝土生产设备维护保养不及时，造成钢板仓立柱腐蚀减薄。正方实业集团对混凝土搅拌设备日常检查维护不严格，未定期对钢板仓运行情况进行安全技术监测，未及时进行除锈防腐处理，致使立柱腐蚀、壁厚减薄，结构强度减弱，为事故埋下隐患。7 .混凝土搅拌车间安全规章制度不落实，作业人员随意进入危险区域。事发当日，该控制室内应当只有2人值班,而混凝土搅拌车1名驾驶员和1名试块工违反混凝土搅拌车间安全规章制度，擅自进
13、入危险场区，被倒塌的钢板仓压伤致死，导致事故死亡人数上升，扩大事故等级。8 .安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。正方实业集团未对作业人员进行必要的安全教育培训，三级安全教育培训留于形式，作业人员安全意识薄弱，违章冒险进入混凝土搅拌车间。9 .租赁场区安全管理不严格，事故隐患排查整治不力。杭州港航有限公司作为场地出租方，未履行出租方管理责任，以租代管，未及时发现并消除事故隐患。10 相关职能部门履职不到位，安全监管存在漏洞。建设行政管理部门、港航管理部门、安全监管部门和属地政府未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的规定认真履行职责，对安全生产工作检查指导
14、不力，未有效督促企业落实主体责任。五、事故性质经调查认定，杭州正方实业集团有限公司“93”钢板仓坍塌事故是较大生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1 .蔡金方，正方实业集团董事长、法定代表人,没有认真履行工作职责，事故隐患排查整治不到位，安全教育培训不严格，未有效督促作业人员遵守混凝土搅拌车间安全规章制度；选用材料不当，未有效督促施工安装单位严把钢板仓制造质量：未有效督促公司设备维护保养人员及时维护保养混凝土搅拌设备、消除事故隐患。对这起事故负有主要管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。2 .胡恩久，南通天正公司总经理，没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，钢板
15、仓制作、安装现场组织管理不严格，未配备施工现场管理人，作业人员管理失控，电焊工无证上岗；没有钢板仓正规设计图纸，未严格检查把关钢板仓制作材料，未对钢板仓设计进行载荷技术验算，钢板仓制作质量不符合要求。对这起事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追窕其刑事责任。3 .厉建平，正方实业集团机修班长，没有认真履行安全工作职责，安全生产检查不严格，设备维护保养不及时,未有效督促设备维护人员及时维护保养钢板仓等生产设备、消除事故隐患，对这起事故负有设备维护责任，建议正方实业集团根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。4 .蔡海峰，正方实业集团总经理,没有认真履行工作职责，安全生产检查不到位，设备维护保
16、养不及时,对混凝土搅拌车间门卫值勤管理不严格,未有效督促员工遵守安全作业规章制度，未有效督促设备维护保养人员及时保养维护混凝土搅拌设备、消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议正方实业集团根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。5 .冯波，杭州市港航公司总经理，未认真履行出租方管理责任，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未有效督促正方实业集团严格落实各项安全生产规章制度、及时排查整治事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议安监部门根据安全生产法律、法规的规定给予其行政处罚。6 .陈海明，拱墅区建设局副局长，没有认真履行行业管理工作职责，安全生产检查不严格，未有效督促正方实业集团落实安全生产责任，对这起事故负有行业管理责任，建议杭州市拱墅区人民政府按照相关规定，给予戒免谈话处理。7 .钱贤鑫，拱里区上塘街道办事处副主任，没有认真履行属地安全工作职责，安全生产检查不严格，事
