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1、【被调查单位或个人名称】中建一局集团建设发展有限公司、常州市金坛金鼎建设工程有限公司【事故调查报告名称】教学科研楼项目“1.6”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/2/25【附件（事故调查报告）】见附页教学科研楼项目“16一般生产安全事故调查报告2019年1月6日7时30分左右，在海淀区承泽园教学科研楼（国家发展研究院）项目发生一起高处坠落事故。常州市金坛金鼎建设工程有限公司（以下简称：金坛金鼎公司）钢筋工祖金明取完施工材料前往2号楼南侧作业现场，途经2号楼南侧回风井（长L65米，宽0.67米）时，不慎从回风井一层地面坠落至地下二层，坠落高度约1
2、2.35米。现场人员于9时许发现其已坠落至地下二层，立即将其救出，并拨打了120急救电话和110报警电话。120急救人员到达现场后确认祖金明已当场死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时邀请区监委参与事故调查。一、基本情况（一）工程相关情况承泽园教学科研楼（国家
3、发展研究院）项目由北京大学基建工程部投资建设。2013年12月18日，北京大学基建工程部与中建一局集团建设发展有限公司（以下简称：中建一局发展公司）签订该工程施工总承包合同，承包范围包括：地基与基础、主体结构、建筑装饰装修等设计图纸内的全部工程。合同总价款约为1.2657亿元。2013年12月20日，北京大学基建工程部与北京磐石建设监理有限责任公司（以下简称：磐石监理公司）签订工程监理合同，工程建筑面积约27230平方米，监理内容包括图纸范围内的所有土建和水电安装，合同总价款约272.64万元。2017年12月，中建一局发展公司与金坛金鼎公司签订劳务分包合同，合同分包范围包括钢筋工程、混凝土工
4、程、模板工程、后浇带。合同总价款约898.59万元。（二）事故相关单位情况1.中建一局发展公司为有限责任公司（法人独资），法定代表人廖钢林，成立日期是1953年3月1日，住所在北京市朝阳区望花路西里17号，注册资本100OOO万元整，统一社会信用代码为：91110000101715726Ao2017年5月1日取得建筑工程施工总承包特级资质，证书编号：D111035721o2017年5月16日，取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ安许证字20171011858-01。2 .磐石监理公司为其他有限责任公司，法定代表人姚震,成立日期是1991年7月20日，住所在北京市西城区百万庄大街3号2号楼二
5、层2209室，注册资本IOoO万元，统一社会信用代码为：91110108101387646Ro2014年9月12日取得房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E111006213o3 .金坛金鼎公司为有限责任公司，法定代表人徐志强，成立日期是2009年6月11日，住所在常州市金坛区刘家塘6-206号，注册资本1500万元整，统一社会信用代码为：91320413690751IOXM（ll）o2016年5月17日取得模板脚手架专业承包不分等级资质，证书编号：D332050986o2018年5月25日取得安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字20050404200（三）现场勘验情况经现场勘验，事故
6、地点位于海淀区承泽源教学科研楼2号楼南侧横向5-E与1/5-E、竖向5-3与5-4之间的回风井孔洞。该回风井位于2号楼南侧一层，长L657米，宽0.672米。回风井井口上方南北方向并排铺设有2块木跳板，每块木跳板长约3米，宽约0.15米，木跳板上方铺设有一块正方形竹胶板，边长约为06米。该回风井洞口东侧为墙体，西侧设有安全护栏，南北侧未设置安全护栏。死者祖金明从该孔洞坠落至地下二层，坠落高度约12.35米。地下二层地面上有一块长约L7米，宽约0.6米的竹胶板，旁边有散落的钢筋箍筋，死者生前佩戴的黄色安全帽坠落至地下三层。二、事故的经过及救援情况2019年1月6日6时30分左右，金坛金鼎公司钢筋
7、工班组长杨宝龙安排赵保平和祖金明两人到2号楼一层南侧进行窗井盖板构造柱的钢筋绑扎工作。祖金明独自一人带着箍筋先行前往作业地点，赵保平在钢筋加工区整理完箍筋，随后后前往施工地点。7时20分左右，班组长杨宝龙巡查时发现祖金明不在作业现场，且不知去向，随即展开寻找。大约9时左右，寻找人员发现祖金明躺在2号楼南侧地下二层的地面上，其正上方是2号楼南侧横向5-E与1/5-E、竖向5-3与5-4之间的回风井孔洞。现场人员立即拨打了120急救电话，并拨打110报警。120急救人员到场后确认祖金明已死亡。事故造成直接经济损失约105万元。死者基本情况：祖金明，男，45岁，户籍地：河北省保定市深水县楼村乡楼村高
8、家巷9号，身份证号：13242919730506241Io经查，2018年1月5日，该项目监理单位磐石监理公司组织总包单位中建一局发展公司和分包单位金坛金鼎公司进行了一次安全联合检查，其中包括发生事故的2号楼南侧横向5-E与1/5-E、竖向5-3与5-4之间的回风井洞口，当时该回风井洞口封堵完好。检查结束后，金坛金鼎公司因砌筑工序所需，于下班前拆除了事故回风井的洞口封堵，并用木跳板和竹胶板进行了简单防护，其中用2块竹胶板竖直摆放于洞口南北两侧，未采取固定措施，准备1月6日一上班继续作业。1月6日事故发生时，从事砌筑作业的施工人员尚未到达作业现场。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行
9、了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因祖金明安全意识淡薄，在前往作业现场的途中，冒险从已拆除防护的回风井上方通过，不慎发生坠落造成事故。（二）事故间接原因1.金坛金鼎公司疏于对作业现场安全隐患的排查，在拆除回风井安全防护后，未及时发现并消除其存在的安全隐患,任由现场作业人员从存在安全隐患的回风井洞口上方冒险通行，最终引发事故。2.中建一局发展公司作为该项目总包单位，疏于对劳务单位的督促，疏于对作业现场的检查，未及时发现拆除安全防护的回风井存在的安全隐患，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上
10、述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起现场安全防护不到位造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任,并提出如下处理建议：（一）金坛金鼎公司疏于对作业现场安全隐患的排查，在拆除回风井安全防护后，未及时发现并消除其存在的安全隐患，任由现场作业人员从存在安全隐患的回风井洞口上方冒险通行，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从
11、业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施J的规定，以及第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报J的规定，事故调查组据此认定金坛金鼎公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对金坛金鼎公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。（二）中建一局发展公司作为该项目总包单位，疏
12、于对劳务单位的督促，疏于对作业现场的检查，未及时发现并消除拆除安全防护的回风井存在的安全隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，事故调查组据此认定中建一局发展公司对事故的发生负有相应管理责任，并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对中建一局发展公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1 .事故调查组建议区安全监管局责成金坛金鼎公司深刻吸取事故教训，完善隐患排查制度，强化对从业人员的教育培训，针对因工序所需拆除防护的洞口，采取有效措施确保防护到位，并禁止人员冒险从其上方通行，防止类似事故再次发生。2 .事故调查组建议区安全监管局责成中建一局发展公司深刻吸取事故教训，强化对劳务单位和施工现场的安全监管，加大对工序所需拆除防护施工现场的检查力度和频次,及时发现并消除施工洞口防护措施存在的安全隐患，防止类似事故再次发生。
