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1、2023超声内镜引导下胰管穿刺引流术研究进展摘要超声内镜引导下胰管穿刺引流术(EUS-PD)是一种针对胰管梗阻引起胰管高压的新型治疗方法。随着技术的成熟,EUS-PD操作成功率不断提高,不良事件发生率不断下降，已成为内镜逆行胰胆管造影治疗失败后的有效补救手段。笔者查阅相关文献，结合临床实践，就EUS-PD研究进展进行综述。关键词胰腺疾病；超声内镜；超声内镜引导下胰管穿刺引流术；胰管支架；研究进展胰管高压是一种由于各种原因引起胰液排出受阻，导致上游胰管压力增高,胰管代偿性扩张的病理学变化，可导致患者发生严重腹痛。对于胰管高压引起的腹痛，常规药物无法彻底解决问题，治疗效果有限，严重影响患者生命质量
2、。而外科手术创伤大、并发症多、病死率高,通常不首先推荐用于症状性胰管高压患者。ERCP具有微创且疗效较好的特点，成为症状性胰管高压的首选治疗方法，临床治疗成功率90%1o但在某些疾病中，因插管失败、导丝无法越过狭窄、内镜无法到达十二指肠乳头等原因，导致无法完成ERCP治疗，失败率为3%-10%2o随着内镜技术的成熟，EUS引导下胰管穿刺引流术(endoscopicultrasonographyguidedpancreaticductdrainage,EUS-PD)作为一种新型技术，可在内镜检查直视下穿刺造影并精准引流，成为ERCP失败后一种有效的补救手段，笔者查阅相关文献,结合临床实践，就EU
3、S-PD研究进展进行综述。一、EUS-PD适应证2022年欧洲消化内镜协会治疗性超声内镜指南指出：只有当ERCP治疗失败或无法行ERCP时才考虑EUS-PD3L通常情况下，当患者发生由于胰管狭窄、胰管中断等原因引起的胰管高压或胰腺手术后胰肠吻合口狭窄、先天畸形等因素导致无ERCP指征或行ERCP失败后，均可考虑EUS-PD4o具体适应证包括：(1)急、慢性胰腺炎伴胰管梗阻或结石。(2)胰屡。(3)Whipple手术后吻合口狭窄。(4)胰腺分裂症。(5)胰管离断综合征5o二、EUS-PD禁忌证EUSPD禁忌证主要包括(1)严重凝血功能障碍(国际标准化比值1.5%(2)血流动力学不稳定。(3)严重
4、PLT降低(PLT计数50000(4)不能充分镇静。(5)EUS下无法定位主胰管。(6)正在进行抗凝治疗。(7)穿刺路径中存在无法避免的大血管2o三、EUS-PD操作方法及选择流程(一)操作方法根据操作方法，EUS-PD可分为EUS引导下胰管会师技术、EUS引导下顺行胰管置管引流术、EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术。1 .EUS引导下胰管会师技术采用线性阵列超声内镜找到最佳穿刺点后，通常使用19G穿刺针于EUS直视下穿刺进入主胰管,注射造影剂后行胰管造影；使用0025英寸或0.035英寸带软尖端的导丝穿过十二指肠乳头进入十二指肠6o退出EUS,更换为十二指肠镜，交换导丝，期间注意避免导丝滑出，这
5、是该技术成功的关键一步；最后行常规ERCP逆行置入胰管支架即可。2 .EUS引导下顺行胰管置管引流术：在穿刺针进入主胰管后,导丝越过狭窄段穿过十二指肠乳头或吻合口进入肠腔，直接通过EUS置入胰管支架。3 .EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术:若导丝由于各种原因不能越过狭窄段或十二指肠乳头进入肠腔，则需采用跨壁的胰管引流术。根据跨壁引流部位，可分为胰胃吻合术和胰肠吻合术。该操作最大特点为不需要更换十二指肠镜，但需进行针道扩张。开始阶段的操作步骤与EUS引导下胰管会师技术类似，在选择合适的胃或十二指肠位置穿刺后，将穿刺针换成合适的扩张器进行针道扩张。成功扩张透壁针道后即可行支架植入。目前临床常用塑料支
6、架，植入方式分顺行和逆行2种，若支架远端指向胰头为顺行支架植入，支架远端指向胰尾为逆行支架植入。（二）选择流程关于EUS-PD操作方法的选择流程,对于解剖结构正常的患者，EUS引导下胰管会师技术并发症发生率较低，通常作为首选7o若导丝越过狭窄段进入十二指肠，则选择EUS引导下顺行胰管置管引流术，直接置入胰管支架。若导丝无法越过狭窄，则选择EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术，可在胃或十二指肠与胰管之间放置支架行跨壁引流。四、EUS-PD注意事项(一)术前准备术前患者需完成血常规、凝血功能检测。2021年英国胃肠病学会和欧洲胃肠内镜学会指南指出：超声引导的介入手术属于出血高风险操作，对于同时使用2种抗
7、PLT药物的患者,应尽量改为阿司匹林单药治疗80对于口服抗凝药物患者，需停药以降低术中及术后出血风险；对于血栓高风险患者，可使用肝素桥接抗凝治疗后进行操作9-10o但近期也有研究结果显示：桥接抗凝治疗会提高出血风险11-12o此外，虽然没有明确研究证实抗菌药物可以降低不良事件发生率，但仍有指南推荐术前预防性静脉使用抗菌药物，特别是对于大量腹水患者，可适当延长抗菌药物的使用时间7,13o尽管EUS-PD操作可在患者清醒状态下完成，但笔者建议优先选择麻醉下进行操作。(二)穿刺位点术前应完善MRCP或胰腺增强CT检查，明确主胰管狭窄部位并评估穿刺难易程度，了解胰腺周围解剖情况，以便于确定最佳穿刺位点
8、13o理想的穿刺位点应位于EUS和主胰管之间的最短距离,同时也需考虑插入导丝的角度和支架放置的位置。通常情况下，EUS引导下胰管会师技术首选胰颈部,而EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术最佳穿刺点则是胰体部或体尾交界处，最便于放置支架，但仍需具体情况具体分析。穿刺胰管通常选择19G穿刺针，穿刺过程中应避免穿刺针与胰管纵轴成直角。对于纤维化程度较重或胰管管径5mm的患者，可选择22G穿刺针配合0.018英寸或0.021英寸导丝,以提高穿刺成功率，但此类导丝柔软度较高,会增加难度操作14o(三)针道扩张EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术中，导丝进入胃壁、胰腺实质或主胰管后，还有极具挑战的一步，即针道的扩张，
9、以利于支架的顺利置入。针道扩张分为机械扩张和电凝扩张2类。机械扩张又可分为探条扩张和球囊扩张,通常都比较安全。Honjo等15设计一种新型机械扩张器，与电凝扩张器比较,两者之间扩张成功率、手术时间、支架置入成功率比较，差异均无统计学意义，且机械扩张组患者的出血风险显著低于电扩张器组。球囊扩张也是常用针道扩张方法，对周围组织损伤较小，并且使用球囊扩张针道产生的孔径较大，更有利于支架置入。OgUra等16介绍1种新型锥形球囊扩张导管，其尖端只有3Fr,在针道扩张中使用效果良好。虽然机械扩张在使用时更加安全，但对于重度慢性胰腺炎患者，胰腺的纤维化导致胰管壁和胰腺实质较坚硬，机械扩张通常效率不高。此时
10、，可选择囊肿切开刀辅助进行电凝扩张，若效果不佳时可联用探条扩张进行补充。Rana等17介绍1种新型同轴烧灼装置：6Fr囊肿切开刀。对于常规扩张失败的严重胰管狭窄患者，成功通过狭窄段放置支架后，操作成功率和临床缓解率均显著提高，且无严重不良事件发生。近年来，多种新型扩张器的研发也为针道扩张带来新希望18o目前，针道扩张仍是EUS-PD操作中的难点之一，没有统一标准，常需结合内镜医师的实践经验进行操作。近期，Nakai等19创新提出1项双导丝技术，可在困难部位稳定内镜，无须2次置入导丝即可放置双支架；同时双导丝的应用可减小穿刺部位与胰管支架的角度，更有利于支架置入，值得临床推广应用。（四）支架选择
11、支架置入是EUS-PD的关键步骤而选择合适的支架对于提高操作成功率、临床缓解率，降低并发症发生率非常重要。支架根据材质可分为塑料支架和金属支架2大类，塑料支架凭借价格实惠、操作成功率高、引流效果好等特点,成为临床上常用支架20JOItoi等21早期报道1种用于EUS-PD的7Fr塑料支架,其具有4个凸缘（近远端各2个）和猪尾末端，对于支架移位等并发症具有较好的预防作用，同时其锥形和直行的支架尖端有利于穿过针道和狭窄部位该研究中支架的置入成功率为100%8/8）,并且所有患者获得临床缓解。塑料支架最大不足为直径较小，导致其容易出现支架堵塞、引流无效、继发感染、频繁更换支架等并发症。金属支架具有更
12、大的直径，且支架通畅时间更长，有利于胰管的充分引流，且不易导致胰液漏。Oh等22的研究结果显示：EUS-PD联合全覆膜自膨式金属支架的操作成功率和临床缓解率均可达100%,且相对安全。进一步的研究也证实了该技术的长期安全性和有效性23-24JO但是当患者胰管内径较小时，可能无法置入金属支架。Oh等23的研究结果显示：EUS-PD联合全覆膜自膨式金属支架操作成功患者的主胰管内径为4.8（3.8-6.3）mmo金属支架还存在容易迁移的缺点，一旦发生支架迁移，对于选择性EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术的患者十分危险。是否可通过采用更长和具有抗迁移设计的全覆膜自膨式金属支架以解决上述问题，还需要开展更多
13、研究予以论证。五、EUS-PD临床疗效随着技术的进步和操作熟练程度的提高,EUS-PD在ERCP治疗失败慢性胰腺炎患者中的效果得到认可。慢性胰腺炎反复的炎症和纤维化会引起主胰管狭窄，导致胰管高压，是引起患者发生腹痛的主要原因之一。由于胰管严重狭窄，ERCP支架置入极具挑战，而EUS-PD可作为替代治疗方案1,25oTyberg等26开展的1项回顾性研究结果显示：在ERCP或体外冲击波碎石治疗失败的慢性胰腺炎伴胰管扩张患者中行EUS-PD的操作成功率为89%,这部分患者的临床缓解率可达92%oKrafft等27开展的1项双中心研究结果显示：26例伴有胰管梗阻慢性胰腺炎患者行EUS引导下顺行胰管置
14、管引流术的操作成功率为81%临床缓解率为75%,其中中位重复1次治疗的15例患者实现100%的确定性治疗。胰肠吻合口狭窄是Whipple手术后的长期并发症，会引起慢性疼痛、急性复发性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全，严重影响患者生命质量。由于术后解剖位置改变，难以识别胰管开口，导致导丝难以通过狭窄段，常规ERCP治疗困难。既往的研究结果显示即使采用单气囊小肠镜辅助ERCP1对于胰肠吻合口狭窄患者的治疗效果仍不理想28oEUS-PD可在EUS引导下通过胃壁或十二指肠壁直接穿刺引流对于ERCP治疗失败的患者，是一种有效补救手段。1篇纳入13项临床研究的系统综述比较分析ERCP和EUS-PD在胰肠吻合口狭
15、窄患者中的结局，结果显示：EUS-PD组患者的支架置入成功率、插管成功率、疼痛缓解率均显著高于ERCP组(P0.001)290Kogure等30开展的1项单中心研究结果显示：将双球囊内镜与EUS-PD进行组合可进一步提高内镜治疗的操作成功率和临床缓解率。笔者认为：该技术仍需多中心研究验证其有效性。在胰管离断综合征、胰屡、胰空肠梗阻、恶性胰管狭窄等其他相对罕见疾病中，有相关研究证实了EUS-PD的效果31-360虽然近年来多项研究证实外科手术在长期缓解症状方面效果更好，但并非所有患者可行外科手术，对于有微创治疗需求或不宜行外科治疗的患者，EUS-PD仍是良好选择37-380六、EUS-PD并发症
16、术后并发症是EUS-PD不能忽略的问题。通常情况下，EUS-PD无严重并发症，总体并发症发生率为21.3%39o(一)近期并发症近期并发症主要包括：腹痛、急性胰腺炎、出血、穿孔、胰液漏等。1 .腹痛：腹痛是EUS-PD常见近期并发症，发生率为15.9%(95%CI为11.6%21.4%),通常情况下程度较轻，保守治疗即可缓解3902 .急性胰腺炎：急性胰腺炎也是常见近期并发症，发生率为5.3%(95%CI为3.5%8.0%),通常情况下为轻度急性胰腺炎,多数情况下是由于跨壁支架放置过程中针道扩张引起，保守治疗即可缓解39JO有临床指南建议可预防性使用直肠非笛体抗炎药物，但临床疗效仍需进一步研究论证7o3 .出血：术前应检测患者凝血功能，明确穿刺部位是否存在大血管等，严格排
