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1、XX第二人民医院医保工作总结今年以来，XX第二人民医院在上级业务部门的精心指导下，在同事们的共同努力下，医保工作取得了一定的成绩，现将医保工作总结如下：一、医疗费用手工报销工作。2022年,我院门诊累计报销61000余人次，住院累计报销16000余人次，慢特病报销10500余人次，异地就诊报销135人次。我院严格落实优抚相关补偿政策，确保各项扶贫医疗补助政策一站式到位。严格按照慢性病办理相关政策要求，累计为本乡镇及周边乡镇在我院住院的患者办理慢性病IOoO余人次，有效缓解慢性病患者长期的用药经济负担。同时，在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识，院内明确指示医保管理部门的具体位置。并在显著位
2、置公布医保就医流程，包括常见医保管理事项的工作流程，如门诊慢特病的审批备案、委托取药的管理规定等。手工报销方面，主要面对未进行异地联网直报的就诊患者。一是对材料不齐全的,要详细询问患者就诊情况，根据医保报销政策，必须一次告知需补齐的材料。二是在录入报销程序时，严格按政策审核患者的费用清单，确保录入准确无误。三是严格按照办理时限进行办结，按时打款，保障就诊患者的经济利益。二、门诊慢特病资格备案工作。定期举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的医保知识水平，以适应基本医疗制度建设的需要。开展医保医师及执业药师的门诊慢特病政策和业务培训，严格掌握慢特病的用药规定和限定
3、医保支付的使用条件，因病施治，合理用药。做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，安排专人负责，主要包括患者确诊、病历登记、备案信息传输等，并制定了行之有效的门诊慢性病管理制度和工作程序。我院作为普通门诊统筹定点医疗机构，严格按照上级要求，确保参保者的利益，为参保对象提供及时有效的诊疗服务。各项收费标准执行国家规定，严格控制开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。医院公开收费项目和收费标准，主动接受全社会的监督。对符合“两病”资格的门诊就诊患者，我院严格按照规定执行报销政策，在两病患者用药中，符合全额报销条件的，做好统计备案，按政策规定予以报销。三、持续推进DRG付费改革工作。我院持续完善DRG支付结
4、算清单和病案首页上传工作。根据县局下发的DRG支付相关工作要求，已完成新版结算清单改造工作，并成功上传2022年住院结算清单及病案首页13000余份。目前，已正式使用DRG结算并每月10日之前完成结算清单和病案首页质控上传工作，每月15日后将DRG付费明细导出后及时反馈临床科室。为加快推进DRG支付方式改革工作落地见效，多次组织DRG专班人员参加相关培训会议。培训聚焦医保编码标准与信息化建设、数据质控等几个方面，进一步提升和规范医疗机构病案管理。四、不断加强医保信息化建设。1、统一配套硬件设备。按照院端医保服务站建设要求，在信息化建设方面，医保服务站统一配备了电脑、打印机、扫描仪等设备；医保服
5、务窗口内部办公区域配备电脑、刷卡机、读卡器、POS机、打印机、电话等硬件设备，为院端医保服务工作提供硬件信息保障。2、根据上级医保系统接口标准，不断完善应用软件功能。（1）完成两定接口改造工作。严格按照市局规定的时间节点推进两定平台接口改造工作，并积极完成相关测试、联调验收等工作，新医保系统上线后各项业务正常开展。（2）完善事前事中智能监控建设工作。根据县医保局关于加快医保事前事中智能监控系统推进工作的通知文件要求，我院已完成相关系统建设工作，并保证按照要求正常使用该系统，保证报销数据按月通过事前事中智能监控系统进行上传。（3）完善DRG支付结算清单和病案首页上传工作。根据县局下发的DRG支付
6、相关工作要求，我院已完成新版结算清单改造工作，并成功上传2022年住院结算清单及病案首页13000余份。同时医院上线DRG入组模拟器，为提高病历入组率做好辅助工作。(4)大力推进诊间付费和床旁结算工作。为切实解决群众看病“堵点”和“难点”，方便群众就医，改善就医体验，自2022年8月开始，我院积极推出“床旁结算”服务模式。将办理出入院窗口前移至病区护士站，让“数据多跑路、患者少跑腿”，极大提升患者及家属就医获得感和满意度。打通堵点、破除痛点、解决难点，“床旁结算”服务是我院推行“一站式”及时结算和“互联网+医疗”的重要举措，也是服务广大群众的生动实践。正如很多患者及家属所言，“床旁结算”服务办
7、手续、缴费不用再跑“冤枉路”，省时省力又省心。门诊就诊方面，为进一步优化看病就医流程，我院积极改造门诊就诊系统推进“诊间付费”工作，缩短群众挂号、就医、缴费的排队时间。即医生下达医嘱开具处方后，患者只需在“诊间支付”系统一次性完成费用报销、缴纳，即可取药完成就诊。“诊间支付”有效提升了群众就医满意度，让医疗服务更暖心、贴心。“诊间支付”方便了群众就医，也减轻了缴费窗口的工作压力。五、持续推进医保电子凭证“一证通用”。我院全面推进医保电子凭证应用，方便群众就医购药，方便群众办理医保查询等业务，更好发挥“互联网+医保”便民惠民作用，不断为群众提供便捷、高效、安全的医保公共服务。目前，医保电子凭证激
8、活率达到88%,临沂医保注册率达到30%,均达到上级部门的要求。辖区28个一体化卫生室均已实现“医保电子凭证”和“人脸识别”的使用，就诊人员可以根据自己的实际情况选择身份识别方式，为就医群众提供极大方便。六、加强医保基金内控管理，切实维护医保基金安全。一是全面部署集中宣传月工作。以集中宣传月活动为契机，开展“医保政策进万家”集中宣传活动，并根据不同群体特点，采取灵活多样的宣传方式，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是定期开展医保基金监督检查。依托医院全面质量管理体系，定期对临床合理用药、医保基金合理使用、卫生室规范化诊疗等方面进行专项检查，对发现的问题及时纠正,及时整改。协助临
9、床科室核算医保基金使用效率，让医保基金发挥最大的社会和经济效益。加强对辖区卫生室医保基金使用管理，对卫生室就诊患者进行抽查回访，保护患者利益,规范医保基金使用。卫生室基金管理方面，我院对辖区卫生室实行“总额预付、按月预拨，年底清算”的管理原则，统筹考虑上年度各卫生室基金使用额、人员数量、就诊人次及日常考核成绩，确定各卫生室的医保基金总额进行控制，每月预拨付当月基金，年底汇总结算，未使用的额度加到次年额度，超支部分医院对超支10%的部分，承担30虬同时为加强基金管理，保障基金安全，我院建立使医保业务服务和基金账目分科管理制度，医保业务由医保服务站专人专办，医保基金由财务科设立医保会计全面负责基金
10、账目管理。三是每月对上级医保部门反馈的疑点数据进行核实反馈。针对上级医保部门反馈的一点数据，每月及时汇总分类,并会同临床相关科室逐项调查核实，对违规数据督导整改,对未违规数据进行申诉反馈。以上工作的顺利推进，离不开上级领导的指导和同事们的积极配合。同时针对工作中发现的一些问题和建议汇总如下：2020年10月，我院通过二级甲等医院复审，医院业务全面发展。近年来，我院选派大量临床一线人员外出进修,基于“二甲”医院定位，大力发展新业务、新技术。加大医疗设备投入、鼓励参加各类学术会议，使我院各类新技术、新项目展现出良好发展势头，各类腔镜微创技术得到广泛运用，出院患者手术占比、三级手术、微创手术等逐年提
11、高。新技术、新项目开展顺利，治疗效果良好，社会效益、经济效益良好，前来就诊患者特别是外科患者增加明显。我院新建28000平的门诊综合楼投入使用，为患者提供舒适的就诊环境，持续精简就医流程、提升医疗服务质量。下步，我院将继续研判，综合分析，提质增效，在不降低就诊质量的前提下，压低就诊费用，降低医保基金支出。同时希望上级医保部门能照顾我院业务实际，在医保基金总额划定时给与适当补充。2023年，我院将在上级部门的的领导下，立足服务，优化流程，切实提质，全力打造高效务实、积极向上的医保专业队伍。同时针对工作中发现的不足，我们要加强业务培训和信息化技术培训，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务。
