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1、中西医结合外科学一门静脉高压症诊断与治疗门脉高压症的诊断及治疗（重点）此章在历年考试中不是很重要，简单掌握即可解剖概要门静脉与其他部位静脉相比有三个特点：（I）门静脉主干的两端均为毛细血管。（2）门静脉主干中少有静脉瓣存在。（3）门静脉与腔静脉系统之间存在多处交通支，主要有：胃底、食管下段交通支；直肠下端肛管交通支；脐周交通支；腹膜后交通支。临床表现与检查（一）临床表现主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或柏油样黑便、腹水及非特异性全身症状（如乏力、嗜睡、厌食、腹胀等）。（二）实验室及其他检查1 .血象脾功能亢进时，白细胞记数减少至3X109/L以下；血小板计数减少至（7080）XlOg/L以下
2、。2 .肝功能肝功能储备可用Child肝功能分级方法评价。3 .X线检查上消化道造影显示食管及胃底静脉曲张，表现为食管、胃底黏膜紊乱，呈蚯蚓状或蚕食样。4 .内镜检查最好在出血24小时内进行，阳性率高。5 .B超检查及多普勒测定是目前最方便的测定方法。6 .特殊检查（1）肝活检。（2）免疫学检查。（3）脾静脉造影。7 .门静脉压力的测定术前及术中测定门静脉压力对诊断、选择手术方法及其预后判断均有帮助。【习题】1.门静脉系与腔静脉系之间主要的交通支中，哪一支最具有临床重要性（）A.脐旁静脉交通支8 .胃底、食管下端交通支C.直肠下端、肛管交通支D.前腹壁交通支【答案】B2.门静脉高压症的三大临床
3、主要表现是（）A.脾肿大、上消化道出血，腹水B.肝大、上消化道出血、腹水C.脾大、脾功能亢进、腹水D.肝大、脾大、腹水E.脾大、腹水、黄疸【答案】C诊断与鉴别诊断(一)出血的鉴别凡有急性大量消化道出血者，首先要考虑到胃、十二指肠溃疡、食管胃底曲张静脉破裂出血和胃瘙这三个最常见的原因，其次为胃黏膜的急性炎症病变等。1.溃疡病大出血有典型的溃疡病史,出血前往往有突然加重或失去原来的疼痛规律；胃溃疡以呕血为主，最终会出现柏油样便。而十二指肠溃疡以柏油样便为主,往往有大量呕血，呕吐的血多为咖啡色，出血量大时便血呈紫红色，出血后上腹部的疼痛可以缓解或减轻。病人的肝功能应为正常，很少有腹水；三餐造影和胃镜
4、检查可以明确诊断。2 .胃癌出血一般病史较长，有类似溃疡病史，食欲减退、消瘦、贫血、上腹部隐痛可逐渐加重。早期持续小量出血，粪便潜血试验持续阳性，侵犯大血管时可发生呕血、便血及休克。胃镜下可见到典型的恶性溃疡和肿瘤表现，活检可以明确诊断。胃癌病人出血后原来的症状持续存在或进一步加重。3 .胆道出血有肝胆疾病或外伤病史并有典型的胆绞痛发作史，可有黄疸,但般很少有肝硬化。胆道造影可以明确病变的部位及出血的原因,B超与CT检查对诊断有帮助。4 .急性胃黏膜病变一般有重症感染、损伤、烧伤等病史。可有呕血或血便，但以呕血为主，反复出现，间歇期可达数日。5 .Mallory-Weiss综合征Mallory
5、-Weiss综合征简称为MTV综合征,在消化道出血中所占的比例有上升的趋势。其在临床上典型的表现为酗酒呕吐后随之而来的呕血。多为食道内压力急剧上升，食管与胃连接部的黏膜撕裂伤所致。所有遇到胃内有积血而又无原发病灶时，就应考虑到本病的可能。(二)脾肿大和脾功能亢进的鉴别可分为原发性和继发性两大类。原发性有原发性血小板减少性紫瘢、先天性溶血性贫血、原发性白细胞减少症和全血性血细胞减少症，一般先有某些血细胞减少，继而脾肿大，但骨髓涂片则有相应的血细胞增生过盛现象。继发性脾功能亢进一般均有某些前驱疾病，如血吸虫病、疟疾、黑热病、白血病等引起脾肿大后，因脾功能亢进而有不同的血细胞减少现象，无肝病，肝功能
6、正常。如果不能确诊为肝硬化的早期表现或肝后型门脉高压症，有时需要做肝活检和门脉压力测定。（三）腹水的鉴别1 .心源性腹水如风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等心脏病在发生心力衰竭时往往出现腹水，易与肝硬化腹水相混淆；但若详细地询问病史，细致地进行心脏听诊，再结合心电图及X线检查，一般进行鉴别并不太困难。2 .肾源性腹水(慢性肾炎)慢性肾炎很容易发生腹水而被误诊为肝硬化。但慢性肾炎合并有全身浮肿、血尿、高血压、尿中有大量蛋白、管型，结合病史，诊断并不困难。3 .腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤可以压迫门静脉或痛栓在门静脉内形成栓塞而使血液回流受阻，致使门静脉出现高压及腹水。要详细询问病史及查体，饮餐造
7、影、B超、CT检查有鉴别价值。同时进行腹水内查找癌细胞更有助于诊断。西医治疗(一)非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是肝功能储备ChildC级病人，尽可能采用非手术治疗。(1)补充血容量。(2)应用血管活性药物：血管加压素；生长抑素。(3)内镜治疗：经纤维内镜注射硬化剂；经内镜食管曲张静脉套扎术。(4)三腔管压迫止血。(5)经颈静脉门体分流术。(二)手术疗法(1)分流术。(2)断流术。(3)转流术。中医辨证论治(治疗原发病)1 .瘀血内结证证候：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦；舌边暗紫或见瘀点，苔薄，脉弦涩。治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。方药：膈下逐瘀汤加减。2 .寒湿困脾证证候：腹大胀满，按之如囊裹水；舌苔白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮加茵陈。3 .气随血脱证证候：患者突然大量吐血及便血后出现面色苍白，四肢厥冷，汗出；舌淡，苔白，脉微。治法：益气固脱。方药：独参汤。【习题】门静脉高压症外科治疗的主要目的是()A.降低门脉压、改善肝功能8 .提高血浆蛋白，改善全身情况C.紧急制止食管胃底曲张静脉破裂大出血D.以上都不是E.以上都是【答案】C
