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1、中西医结合外科学-胃、十二指肠溃疡的外科治疗概述胃、十二指肠溃疡中，发生于胃的溃疡约占20%好发部位是胃的小弯侧及胃幽门前区；发生于十二指肠的溃疡约占80船主要是十二指肠的球部。手术适应证1 .有多年溃疡病史，且发作频繁，症状逐渐加重，经内科治疗无效，影响工作和生活者。2 .慢性穿透性溃疡，症状明显者。3 .溃疡伴反复消化道出血，经保守治疗出血不止者。4 .溃疡伴急性穿孔，保守治疗无效者。5 .溃疡伴机械性幽门梗阻者。6 .临床上怀疑溃疡恶变者。7 .其他特殊的溃疡，如应激性溃疡、胰源性溃疡、胃肠吻合口溃疡等。外科治疗方法公认的外科治疗方法主要归纳为胃大部切除术和迷走神经切断术两大类。(1)胃
2、大部切除术。(2)迷走神经切断术。(3)全胃切除术。主要并发症及处理1.吻合口出血一旦发生吻合口出血，处理原则是先予保守治疗，只有极个别病人经严格保守治疗无效,方考虑再次手术止血。2 .腹腔内出血一旦发生腹腔内出血，可从引流管中流出鲜血，并发生严重的腹膜炎症状，严重者可发生失血性休克，此时应做腹腔穿刺或腹部CT。当证实发生腹腔内出血即刻剖腹探查。3 .十二指肠残端痿一旦怀疑或证实发生了十二指肠残端痿，应立即手术行腹腔引流，做十二指肠造座及空肠营养性造痿等。4 .阻塞综合征引起吻合口的梗阻、空肠输入裨梗阻、空肠输出律梗阻，经保守治疗无效者应手术治疗。5 .胃瘫治疗胃瘫主要是保守治疗，包括胃肠道减
3、压，加强营养支持，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱,促进胃肠动力药物的应用等。6 .倾倒综合征为避免倾倒综合征的发生或减轻其发作的症状，应注意在手术时作吻合口宜适中，不要过大，在术后23个月提倡少量多餐，食物避免过甜，进食后平卧1520分钟。7 .低血糖综合征表现为无力、出汗、饥饿感，并伴有头晕、面色苍白等，进食或输注葡萄糖可以缓解低血糖。8 .贫血及营养不良术后少食多餐，注意饮食及营养搭配，可以减少或避免营养不良的发生。9 .吻合口溃疡预防吻合口溃疡的关键是根据溃疡的具体情况和胃酸分泌程度选择适当的手术方法使胃酸分泌降到尽可能低的程度。10 .残胃癌由于残胃癌的诊断较难,且发生症状时多属晚期，因
4、此残胃癌的预后很差，仅少数病人能长期存活。【习题】胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况暂不需手术治疗()A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻B.溃疡恶变C.35岁男性病人因十二指肠溃疡饥饿时引起剧烈腹痛D.胃十二指肠溃疡急性穿孔腹膜炎表现严重E.复合溃疡经系统内科治疗无效【正确答案】C胃、十二指肠溃疡急性穿孔临床表现与检查(一)临床表现1 .症状(1)剧烈腹痛。(2)休克症状。(3)恶心呕吐。(4)全身情况：穿孔早期体温多正常，病人蜷曲静卧而不敢动，面色苍白，脉搏细速。612小时后体温开始明显上升，常伴有脱水、感染、麻痹性肠梗阻、休克症状。2 .体征(1)腹部压痛及腹肌强直。(2)腹腔内积气积液。(二)实验
5、室及其他检查1 .实验室检查白细胞总数及中性粒细胞比例增高。2 .X线检查在立位腹部透视或摄片时可见半月形的膈下游离气体影，对诊断有重要意义。3 .超声波检查可帮助判断腹腔渗液量多少，有无局限性积液及脓肿形成，作为穿刺引流的定位等。4 .腹腔穿刺可疑病例可行腹腔穿刺，阳性者有助于诊断，并可推断腹腔渗液的多少及腹腔污染的轻重,对选择治疗方法也有参考价值。诊断与鉴别诊断（一）诊断（1）多数病人有溃疡病史，且近期有溃疡病活动症状。（2）突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，迅速发展到全腹，并常伴有轻度休克症状。（3）检查时有明显的腹膜刺激征，并多有肝浊音界缩小或消失。（二）鉴别诊断1 .急性胰腺炎本病也可
6、出现上腹部突然剧烈疼痛，伴有呕吐及早期腹膜刺激征，但其发病不如溃疡病穿孔急骤，腹痛开始时有由轻而重的过程，疼痛位于上腹部偏左，常向腰背部放射，早期腹膜刺激征不如溃疡病穿孔明显，无气腹征，血、尿淀粉酶升高，腹腔穿刺液可为血性。2 .急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎起病不是很突然，腹痛是逐渐加重的，疼捕程度也不如溃疡病穿孔剧烈，体征以右下腹为甚，无气腹征。3 .急性胆囊炎重症胆囊炎伴腹膜炎者体征与溃疡病穿孔相似。但急性胆囊炎一般炎症反应较重，体征主要集中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊,莫菲征阳性。X线腹部透视膈下无游离气体，B超检查即可作出鉴别。4 .胃癌穿孔其急性穿孔引起的腹内病理变化与溃疡穿孔相同，因
7、而症状和体征也相似，术前难以鉴别，有的甚至术中也难以确认溃疡是否已有癌变，或根本就是胃癌穿孔。非手术疗法适应证（1）穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显。（2）单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等溃疡病的严重并发症。（3）年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。（4）就诊时腹腔炎症已有局限趋势者。手术疗法适应证（1）不适合非手术治疗的患者。（2）经过非手术治疗612小时，症状体征不见缓解者。胃、十二指肠溃疡大出血临床表现与检查()临床表现1 .症状：最常见的表现是呕血和黑便。2 .体征：腹部体检一般仅有上腹部压痛，部分病人有胃腕部胀满感。肠
8、鸣音活跃，通常并不亢进，约半数病人体温轻度增高。【例题】下列哪项不符合胃、十二指肠溃疡病“大出血”的诊断A.有明显腹膜刺激征B.主要症状是呕血和解柏油样大便C.出现失血性休克D.血红蛋白明显下降E.病人呈贫血面容，血细胞比容小于30%【正确答案】A(二)实验室及其他检查1 .实验室检查：住院或观察病人应做血常规检查，定期做红细胞计数、血红蛋白及血球压积的测定，进行性的下降提示出血随之增多。2 .纤维胃镜检查：上消化道出血时可行急诊胃镜检查，可直接观察溃疡的部位、大小、深度，并可发现明显的出血部位，并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。对出血量、出血程度分析(增加内容，了解)：成人消化道出血每
9、天超过5ml即可有大便隐血试验阳性；每日出血量达60ml以上可有黑粪症；胃内积血量在300ml可引起呕血；短期内出血量达800100Oml以上，可出现周围循环衰竭表现。诊断与鉴别诊断(一)诊断1 .溃疡病发作史或过去检查曾证明有溃疡病。2 .胃肠道出血。3 .结合纤维胃镜检查及实验室检查，可以明确诊断。(二)鉴别诊断(1)胃癌出血：近年来，胃癌的发生率上升较快，胃癌伴出血者逐年增加，当发生上消化道大出血时应予警惕。纤维胃镜检查可见典型的恶性溃疡表现，活检可明确诊断，癌肿标记物检查明显升高提示癌肿存在。(如下为增加内容，了解：胃癌常用的肿瘤标记物有CEA、CA19-9.CA72-4oCEA特异性
10、不强，多种癌肿均可升高，胃癌的阳性率2030%；CAI9-9多种消化系肿瘤均可升高，胃癌时阳性率30%40%；CA72-4对胃癌特异性可达95%,目前认为是诊断的首选指标。)(2)食管与胃底静脉破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史的患者突然发生出血且伴有腹痛，提示出血来势凶猛，常以呕血为主，并很快出现失血性休克。(3)当干呕或呕吐后突然发生出血须警惕食道贲门部黏膜撕裂征(MaIloryTeiSStear)：食道裂孔疝亦可引起大出血。(4)急性胃黏膜出血：出血前有烧伤、损伤或严重感染等病史，或者有长期服用激素者，应高度怀疑急性胃黏膜出血。(5)胆道出血：有胆道疾病史者可出现周期性反复出血，呕血、便血
11、均可发生，但以便血为主，大多发生在胆绞痛缓解后，间歇期约为1周左右。西医治疗(一)内科紧急处理(1)建立输液通道。(2)应用止血药物。(3)抗酸抗溃疡治疗。(4)经胃管注入冰的生理盐水。(5)经选择性动脉造影栓塞止血。(6)纤维胃镜下应用激光、电凝止血。(一)外科治疗1 .急诊手术的适应证(1)急性大出血，短期内出现休克征象者。(2)反复多次出血，尤其近期反复大出血者。(3)出血后经68小时内输血600100Om1,休克症状无明显好转或虽一度好转，但很快又重新出现休克症状者。(4)在内科严格治疗期间出现大出血者。(5)大出血合并有梗阻、穿孔，或者曾有梗阻、穿孔病史者。(6)患者年龄偏大(50岁
12、以上)，有高血压、动脉硬化及肝肾疾病，估计出血难以自愈者。(7)近期胃镜或领餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁，或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。2 .手术方式的选择(1)若病人耐受力良好，则可考虑行根治性手术，即胃大部切除术，除了切除出血部位外，连同溃疡病灶一并切除，可达到根治目的。(2)若病人情况很差，估计较难忍受长时间手术者，则尽量采用简单有效的方法，如切开胃前壁，对出血部位的血管作“8”字缝合，确定不再出血后再将前壁缝合。(3)若病人耐受力尚可，但估计难以承受胃大部切除术者可以选择溃疡局部切除术，也可施行迷走神经切断加幽门成形或胃空肠吻合及溃疡出血点缝扎术。瘢痕性幽门梗阻临
13、床表现与检查(一)临床表现1.症状梗阻早期可以是不完全性的，逐渐出现食欲减退、恶心、上腹部饱胀及沉重感。当出现完全性梗阻时，呕吐频繁，呕吐量大且多含积存的宿食，有酸臭味，呕吐物中不含胆汁，呕吐后上腹饱胀感减轻,腹痛消失，过一段时间又可出现类似呕吐，且全身情况逐渐恶化，消瘦及脱水明显。2.体征由于患者长期不能进食，明显消瘦，伴有严重脱水，故有严重营养不良。(二)实验室及其他检查(1)实验室检查：呈血液浓缩状，血清钾、氯化物和血浆蛋白均低于正常,二氧化碳结合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可见尿酮。(2) X线领餐检查。(3)纤维胃镜检查。诊断与鉴别诊断(一)诊断根据长时期溃疡病史及典型的胃潴留症
14、状，配合实验室检查和X线钢餐检查等辅助检查，一般诊断溃疡所致瘢痕性幽门梗阻并无困难。（二）鉴别诊断1 .痉挛性和水肿性幽门梗阻这种梗阻常为间歇性，有溃疡病的疼痛发作，虽有呕吐但不剧烈，亦无胃扩张，呕吐物中很少有宿食，常为当日所摄食物。2 .胃癌所致幽门梗阻胃幽门部肿瘤引起的幽门梗阻，可有恶性肿瘤的全身症状及癌胚抗原等标记物的异常，通过领餐和胃镜检查、活组织检查等，可获得确诊。3 .十二指肠球部以下梗阻性病变如胰头壶腹部肿瘤压迫十二指肠所致梗阻往往有阻塞性黄痘出现，CT等检查可见该部位的占位及浸润；十二指肠肿瘤所致梗阻常有血便表现；肠系膜上动脉压迫综合征者可有呕吐，但一般不为宿食，呕吐物中有胆汁
15、。钢餐检查可确定梗阻的部位。这类病人在餐后俯卧1530分钟可使食物通过而使症状缓解。西医治疗手术治疗。1.手术前处理处理的初期包括胃肠减压，洗胃，纠正血容量及水、电解质和代谢紊乱，降低胃酸分泌，并开始肠外营养支持。4 .手术方式国内目前仍以胃大部切除术为主，也可采用迷走神经干切断加胃窦部切除。对全身情况极差的患者和老年患者，可以做胃空肠吻合术以解除梗阻，也可加做迷走神经干切断术以减少胃酸的分泌。中医辨证论治1 .脾胃虚寒证证候：上腹饱胀，食后较甚，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物为宿食残渣及清稀黏液，吐后则舒服，畏寒喜热，神疲乏力，大便滤少；舌质淡红，苔白或白滑，脉沉弱。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：丁香散加减。2 .痰湿阻胃证证候：脱腹胀满，进食后加重，胸膈痞闷，呕吐频繁，吐出物为食物残渣及痰涎白沫；伴有眩晕、心悸；舌质淡红，苔白厚腻或白滑，脉弦滑。治法：涤痰化浊，和胃降逆。方药：导痰汤加减。3 .胃中积热证证候：肮腹胀满，餐后加重，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物为食物残渣及秽浊酸臭之黏液；心烦口渴，欲进冷饮，小便黄少，大便干结；舌质红少津，苔黄燥或黄腻，脉滑数
