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1、中西医结合药理学-抗慢性心功能不全药（CHF）讲义及练习考情分析细目一：强心什类要点：强心昔类的常用药物、作用、应用、不良反应及其防治细目二：减负荷药要点：1 .利尿药的作用特点、常用药物2 .血管扩张药的作用特点、常用药物细目三：血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素II受体（ATl）阻滞药要点：ACEI制剂和ATi阻滞药的作用特点细目四：B受体阻滞药要点：常用的受体阻滞药抗慢性心功能不全药的药理作用：第一招一增加心肌收缩力后负荷：动脉血压第二招一减轻心脏负荷I前负荷：静脉回心血量第三招f对抗反射性的交感神经兴奋第四招i对抗RAAS系统一、强心昔类强心甘是一类有强心作用的甘类化合物，
2、它能选择性地作用于心肌。临床上主要用于治疗CHF及某些心律失常。常用药：地高辛洋地黄毒背去乙酰毛花昔（西地兰）毒毛花昔K【药理作用】1.增强心肌收缩力（正性肌力作用）：选择性地加强心肌收缩力，使心肌收缩快速而有力。3 .减慢心率（负性频率作用）：心率减慢可使舒张期延长，使静脉回心血量更充分而能排出更多血液，又可获得较多的冠状动脉血液供应。负性频率作用对CHF患者有利.4 .抑制房室传导（负性传导作用）：治疗量强心甘加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，减慢房室结传导速度，增高浦肯野纤维的自律性。缩短心房和浦肯野纤维不应期。5 .对心肌耗氧量的影响：其正性肌力作用能使心脏容积缩小，室壁张力下降，总
3、的氧耗量有所降低。6 .对心电图的影响：治疗量强心昔最早引起T波幅度减小、压低甚低倒置CS-T段降低呈鱼钩状。可见P-R间期延长，反映房室传导减慢，Q-T间期缩短。7 .其它作用：(1)对神经系统的作用：兴奋迷走、抑制交感；兴奋中枢神经系统；(2)对肾脏的作用：利尿作用；(3)对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响：降低肾素活性，产生心脏保护作用。【正性肌力的作用机制】增加兴奋时心肌细胞内Ca?量，是强心昔正性肌力作用的基本机制。地高辛【临床应用】1 .治疗慢性心功能不全对瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所致CHF疗效良好；对继发于严重贫血、甲亢及维生素氏缺乏症等导致的CHF疗效较差(能量产生障碍
4、)；对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差；对心肌外机械因素引起的CHF,如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，强心昔疗效更差。缺点为缺乏心肌松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。2 .抗心律失常一一因其能减慢房室传导(1)心房纤颤(首选)(2)心房扑动(3)阵发性室上性心动过速【不良反应】安全范围小、个体差异大、易发生不同程度的毒性反应。1 .胃肠道反应一一最常见。2 .中枢神经系统反应头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。3 .心脏反应（最严重）常见艮发牛.较早的是室性期前收缩，其他依次为房室阻滞、房室结性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏。最严
5、重的是室性过速、室颤。【强心昔中毒的防治】（1）防一警惕中毒的先兆症状；注意避免诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。（2）治解救强心甘中毒：首先停用强心音。对中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心律失常用阿托品解救。治疗强心甘中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤首选苯妥英钠，利多卡因也有效。对于危及生命的严重强心甘中毒，可用地高辛抗体的Fab片段做静脉注射治疗。考来烯胺：能与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。强心甘强心昔类慢中快, 正性肌力最根本, 减慢心率和传导, 毒性反应三方面, 维持疗法地高辛,【例题】增强心力游离钙; 心力衰竭适应症; 房颤房扑阵发性; 心律失常要送命; 禁钙补
6、钾牢记心。地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好（）A.高血压、瓣膜病B.心肌炎、肺心病C.缩窄性心包炎D.严重二尖瓣狭窄、维生素Bl缺乏E.甲状腺功能亢进、贫血【答案】A【例题】地高辛治疗心房颤动的主要机制是（）A.加强浦肯野纤维自律性B.缩短心房有效不应期C.延长心房有效不应期D.抑制窦房结E.减慢房室传导【例题】地高辛加强心肌收缩力是通过（）A.抑制迷走神经递质释放B.兴奋受体C.直接作用于心肌D.交感神经递质释放E.阻断迷走神经【答案】C【例题】地高辛引起心律失常最为常见的是（）A.窦性心动过缓速B.心脏传导阻滞C.室性心动过速D.室上性心动过E.室性早搏【答案】E二、减负荷
7、药1 .利尿药如氢氯睡嗪、吠塞米等2 .扩血管药如硝酸酯类、硝普钠、肿屈嗪、哌噗嗪等，应用于正性肌力药和利尿药无效的难治病例。三、对抗RAAS系统药物ACET制剂和ATl阻滞药的作用特点作用特点：扩张血管以减轻心脏负荷。抑制CHF时的心肌重构，逆转心室肥厚，改善心肌的顺应性和舒张功能。临床疗效表现为缓解或消除症状、提高患者运动耐力、改进生活质量、显著降低病死率。目前是治疗CHF的一线药物。四、受体阻滞剂1.常用药物美托洛尔，卡维地洛等。3 .作用特点恢复受体对正性肌力药的敏感性；抑制RAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前后负荷；减慢心率，从而降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；减少CHF时心律失常的出现等。可用于心功能比较稳定的11I11级CHF患者，尤为适用于扩张型或肥厚型心肌病患者。
