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1、XX第二人民医院医保协议履行考核自查报告接到临沂市医疗保障局关于印发2022年度医疗保障服务协议履行考核评价实施方案的通知后，我院立即组织以院长为组长，医保服务站工作人员为成员的的自查小组，对照有关标准，查找不足，积极整改，现将自查情况汇报如下：一、基础管理建设我院历来高度重视医保工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用的运行情况。1、持续推进医保服务站建设按照上级要求和实际工作需要，我院在一楼门诊服务大厅设置了医保服务站负责全院医保业务，由医院行政主要领导分管医保业务，并配备专
2、职管理人员10人，负责办理城乡居民参保登记、门诊慢特病待遇认定、医疗救助对象手工报销等多项医保业务。严格落实首问责任制和时限承诺制，确保专人专岗。制定医保服务站点服务实施细则，根据工作实际，明确医保服务事项和服务标准，通过媒体宣传和场所公示等方式，让参保群众及时知晓医保服务站服务内容。2、建立健全内部管理制度我院按照医保工作要求，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。3、及时办理变更备案2022年4月，医院法定代表人发生变更，我院立即按规定及时报上级医保部门批准，并办理了相关变更备案手续，保证了医保业务的正常运行。4、
3、做好医疗保障政策解读和服务宣传为确保医保政策走进社区、深入群众，我院在门诊大厅显要位置配备了医保政策宣传展架，配有医保宣传单页等资料，方便社区群众就近了解医保政策，群众在“家门口”就能办理医保业务。既符合经办服务向基层延伸的工作要求，又能更好的满足社区及周边群众的医保业务需求，同时，及时回应社会关切，在医保窗口配备专人为参保人员提供咨询服务，在显要位置公布医院及上级投诉电话，及时受理、解决参保人员的投诉。同时，加强对医务人员的医保政策宣传,定期组织医务人员学习医疗保障相关政策法规，结合岗位职责，落实医保要求，使全院医务工作人员具备为参保人员提供诊疗、咨询、结算等服务能力。5、加强信息化建设医院
4、安排专职工作人员负责医疗保险信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限；同时具备必要完善的医院信息系统，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离。我院积极配合医保部门开展医保智能监控系统延伸安装工作，并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统，对上级医保部门反馈的智能监控疑点数据，及时进行调查核实，并严格按照要求进行整改反馈。制定信息安全管理制度并有效执行，保障网络稳定畅通,严格执行信息保密制度。持续推进软件功能的完善，使医保管理科学化、数字化，做到有据可查、有据可依。持续推进门诊报销“诊间付费”和住院报销“床旁结算”工作，加强医保电子凭证的全流程使用。6、规范
5、收费管理我院严格按照国家、省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，执行价格有关法律规定和医疗服务价格项目规范，按明码标价要求公示医药价格与收费标准,同时做好市场调节价和自主定价项目知情告知工作，严禁纳入医保支付。7、加强药品管理建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、药品供应制度，优先配备使用医保药品和集采中选药品，加强医疗机构药事管理，严格掌握医保目录内药品限定支付范围、法定适应症并留存用药依据。8、及时维护医保医师信息并按规定提供医保医师信息，上传执业医师编码，完善执业医师信息，对更换执业地点、退休或其他因素不再执业的医师，做到及时更新上传；抓好执业医师的培训、教育、管
6、理，规范执业医师诊疗行为。9、积极配合上级医保工作严格会议纪律，对上级医保部门组织的会议，我院严格按照会议通知要求参会，未出现任何替会现象，在实际工作中，我院积极配合医保部门解决问题，未发生因定点机构推诿塞责造成矛盾升级或其他不良影响的情况。综合以上九点，我院基础管理部分自评得分20分。二、费用控制指标1、门诊次均费用增长率2021年我院门诊次均费用176元，2022年门诊次均费用153元，门诊次均费用增幅为-13.07%,下降明显。2、住院次均费用增长率2021年我院住院次均费用4452元，2022年住院次均费用3743元，住院次均费用增幅为T5.93%,下降明显。3、住院率增幅2021年,
7、我院门诊就诊人次112670人,出院人次10884人，住院率9.66%；2022年，我院门诊就诊人次129731人，出院人次18537人，住院率14.29%,住院率增幅4.63%,增长幅度较低。4、平均住院天数增长率2021年，我院平均住院天数6.23天，2022年平均住院天数5.68天，平均住院天数增长率为-8.8%,下降明显。5、医保结算清单上传率经查询两定平台医保结算清单上传情况，我院医保结算清单上传率均达到100%。6、费用分析制度我院自成立以来，一直按照市物价局制定的收费标准并严格规范落实执行。医院一直将合理合法收费、努力控制医疗费用的不合理增长、切实减轻群众的经济负担，工作常抓不懈
8、。通过一系列有效措施，医院的医疗费用在一定程度上有所下降，收到了较好的效果。我院严格根据要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学设置各项指标，并定期向医保经办机构说明医疗费用的管控情况。综上，我院除住院率出现增长外，门诊、住院次均费用均下降明显，平均住院天数也出现一定程度下降，本项自评得分14分。三、行为规范建设1、做好就医核睑工作为了避免搭车开药和冒名顶替现象的发生，我院加强医保基金报销过程审核，规范管理，确保医保基金得到更加有效的使用，加强对医保工作的日常检查，杜绝无指征、低标准住院行为。及时对就诊的参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证等，确保人证一致，防止转借他人使用或冒名顶替。
9、针对辖区内部分参保人员因年老体弱、行动不便等需要别人代拿药的，我院推出医院及辖区卫生室代购药品制度，严格规范流程，为辖区年老居民提供便利。为保护就诊患者隐私，我院在工作工程中未收集、留存参保人员任何医疗保障有效凭证。2、严格资格认定程序我院重视培训工作，定期举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的医保知识水平，以适应基本医疗制度建设的需要。开展医保医师及执业药师的门诊慢特病政策和业务培训，严格掌握慢特病的用药规定和限定医保支付的使用条件，因病施治，合理用药。做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，安排专人负责,主要包括患者确诊、病历登记、备案信息传输等，并制定了行
10、之有效的门诊慢性病管理制度和工作程序。3、门统管理我院作为普通门诊统筹定点医疗机构，严格按照上级要求，确保参保者的利益，为参保对象提供及时有效的诊疗服务。各项收费标准执行国家规定，严格控制开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。医院公开收费项目和收费标准，主动接受全社会的监督。对符合“两病”资格的门诊就诊患者,我院严格按照规定执行报销政策，在两病患者用药中，符合全额报销条件的，做好统计备案，按政策规定予以报销。4、知情同意因住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，临床工作人员全部书面告知参保人，并严格执行全额自费项目知情同意签字制度；同时，我院及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费
11、用清单。5、付费方式在医保付费改革方面，我院积极按照试点要求推行DRG付费方式改革，目前已开始正式付费。落实医保协议总额预算控制指标，并结合本院实际制定费用控制办法。在临床实践中，选择一批业务成熟的病种推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度，将费用、患者负担水平等指标定期公开，为参保人就医选择提供参照。6、转诊、结算等方面我院按照相关规定建立双向转诊转院制度，及时为符合条件的参保人办理转诊转院手续。在就医结算方面，严格按规定的程序和时限，通过日对账正确上传数据，及时向上级医保机构申报医疗费用；并协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行复核，按规定时间进行疑点反馈。加强就医补偿各项服
12、务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。7、药品、器械管理方面在药品耗材管理方面，按时完成国家组织集中采购工作,畅通中选药品和医用耗材入院政策渠道，确保中选药品和医用耗材的供应保障，并按时完成约定采购量。完善内部考核办法，做好集采药品结余留用资金的分配使用，主要用于相关医务人员绩效等。建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、药品供应制度，优先配备使用医保药品，按规定配备国家谈判药品和省谈判药品，对于住院期间使用“双通道”药品，院外购药费用并入住院费用报销，加强医疗机构药事管理，严格掌握目录内药品限定支付范围并留存用药依据。取消公立医疗机构医用耗
13、材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售。对以成本形式打包计入医疗服务价格的医用耗材，严禁另行收费。严格执行医用耗材临床使用的事前评估、事中跟踪和事后评价制度；建立高值医用耗材使用分析评价，严格控制高值医用耗材使用比例。综上，我院在行为规范方面自评得分30分。四、异地就医管理按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务，办理联网结算，与当地参保人一并纳入医保管理服务，联网结算率达到100%。异地就医次均住院费用增长率保持在较低水平，异地就医政策范围内报销比例、异地就医实际报销比例等逐渐提高，本项自评得分10分。五、服务质量提升1、保证来院就诊人员更好地享受基本医疗服
14、务。2022年以来，我院门诊、住院累计报销10万余人次，慢特病报销10500余人次，严格落实优抚相关补偿政策，确保各项扶贫医疗补助政策一站式到位。严格按照慢性病办理相关政策要求，累计为本乡镇及周边乡镇在我院住院的患者办理慢性病1000余人次，有效缓解慢性病患者长期的用药经济负担。在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识，院内明确指示医保管理部门的具体位置。并在显著位置公布医保就医流程，包括常见医保管理事项的工作流程，如门诊慢特病的审批备案、委托取药的管理规定等。在日常工作中，我院要求工作人员热情耐心接待参保人员，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，耐心做好解释工作，严格执行首诊医师负责制，
15、不得无故拒收、推诿参保患者。2、提高病案首页质量按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理，为推广按疾病诊断相关分组付费打牢基础。在接诊意外伤害的参保人时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形。确保向医保经办机构传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，真实、准确并实时传输。严格执行信息网络管理有关规定，做好数据备份。针对就诊患者需求较高的慢性病管理方面，我院定期开展医保医师及执业药师的门诊慢性病政策和业务培训，严格掌握慢性病的用药规定和限定医保支付的使用条件，因病施治，合理用药。医保服务站按流程、规范做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，安排专人
16、负责，主要包括患者确诊、病历登记、备案信息传输等，制定行之有效的门诊慢性病管理制度和工作程序。3、医保基金管理我院加强医保基金门诊报销过程审核，规范管理，确保医保基金得到更加有效的使用，加强对医保工作的日常检查,杜绝无指征、低标准住院行为。加强病房管理，定期巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。综上，我院在服务质量方面自评得分25分。合计总评99分。2023年，XX第二人民医院将在县医保局的指导下，立足服务，优化流程，切实提质，全力打造高效务实、积极向上的医保专业队伍，使我院的医保工作达到新的高度。
