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1、破裂性颅内动脉瘤围手术期的护理摘要目的探讨破裂性颅内动脉瘤患者围手术期的护理。方法而2006年06月2011年5月5年内214例颅内动脉瘤破裂出血患者围手术期的护理进行回顾性总结分析。将颅内动脉瘤夹闭手术病例分为常规护理组（对照组）及围手术期护理组（试验组），对照组106例采用神经外科专科护理,试验组108例在专科护理的基础上加强围手术期护理，比较两组护理效果。结果采取围手术期护理的颅内动脉瘤患者术后GCS评分及患者满意度均显著高于对照组（P0.05,P0.05）.结论针对脑破裂性颅内动脉瘤的特点实施护理，能有效控制或减少并发症，提高手术成功率，使患者顺利渡过围手术期C关键词：颅内动脉瘤；破裂
2、出血；围手术期护理RupturedintracranialaneurysmsperioperativenursingAbstractjObjectivetoinvestigatetheperioperationperiodnursingofrupturedintracranialaneurysmpatients.Methodsfrom200606monthsto2011May5years214casesofrupturedintracranialaneurysmsnursinginperioperationperiodwereretrospectivelyanalyzed.Theintracr
3、anialaneurysmclippingoperationweredividedintoroutinenursinggroup(controlgroup)andperioperationperiodnursinggroup(experimentalgroup),106casesofthecontrolgroupbyDepartmentofNeurosurgerynursing,theexperimentalgroup108casesbasedonspecialistnursingintheperioperationperiodnursing,nursingeffectswerecompare
4、dbetweenthetwogroups.ResultsintracranialaneurysmpatientsofperioperationnursingandpatientssatisfactionscoresofGCSweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05,P<0.01);andhasacertainimprovingeffectontheprognosisofthepatients,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Concl
5、usionthecerebralrupturedintracranialaneurysmsnursing,caneffectivelycontrolorreducethecomplications,improvethesuccessrateofoperation,makethepatientssmoothlythroughtheperioperationperiod.Keywords:intracranialaneurysm;rupture;perioperationperiodnursing颅内动脉瘤破裂出血是神经外科常见且危害极大的疾病之一，死亡率及致残率极高。该病通常是在首次破裂出血后通
6、过影像学检查而发现，诊断明确后通常需手术治疗避免再次出血，如再次出血病死率和致残率都会明显增高，有文献报道为再出血病死率和致残率分别高达75%80%:因此做好围手术期护理，防止再出血，一直是临床重点关注的问题。本文对我科2006年06月2011年5月收治的214例颅内动脉瘤破裂出血患者围手术期的护理情况介绍如下。1资料与方法1.1 一般资料本组214例，男106例，女108例，年龄3369岁。主要表现为头痛、恶心、呕吐、颈抵抗、伴或不伴有不同程度意识隙碍以及相应的肢体功能障碍，分为围手术期护理组(试验组)及常规护理组(对照组)，试验组108例，对照组106例，动脉瘤诊断主要依据CTA及DSA,
7、进一步经颅脑CTA或是DSA证实为颅内动脉瘤破裂出血。瘤体定位为：大脑中动脉瘤40例，后交通动脉瘤90例，前交通动脉瘤63例，大脑前动脉瘤6例，大脑中动脉瘤伴颈内动脉瘤2例，基底动脉瘤5枚，大脑后动脉瘤3枚，椎动脉瘤4枚，其中多发动脉瘤19例。由于动脉瘤病人系高危人群，试验组在此基础上于入院后即开绐实施围手术期护理。1.2 护理入院后第一天对两组患者进行问卷调查，将病历随机分为干预组106例和对照组108例。干预方法：2组均给予常规治疗护理。在此基础上，对照组于治疗前第一天及治疗后给予护理干预。2组采用术前GCS,术后GCS,应用访谈和观察的方法,按测评表逐项填写共发放测评量表214份,回收有
8、效卷200份，有效率占93.4%。具体干预措施如下：1.2.1术前护理术前宣教：良好的术前宣教，有利于增加患者家属科学认识该病种，便于配合治疗，及时观察到病情变化。针对蛛网膜下腔出血怀疑动脉瘤出血患者主张从入院时就耐心与病人家属沟通，宣教该种疾病的风险。重点强调动脉瘤术前破裂预后不良的严重性，手术时机选择的重要性。让患者家属了解到颅内动脉瘤即使诊断明确，如果在脑血管痉挛期，也不适于手术治疗，而在等待手术最佳时机过程中，动脉瘤可能再次破裂出血，后果严重，应加强防范。饮食及睡眠护理：动脉瘤患者入院时多表现为蛛网膜下腔出血，患者间断或持续头痛，严重影响患者饮食及睡眠。由于部分病人对症治疗效果不理想，
9、致使饮食及睡眠相互作用，成为影响患者术前状态的主要因素。为此，护理工作中要注意：为患者创造一个安静的环境，保持患者情绪稳定；加强护患沟通，控制家属探视，取得家属信任及配合。配合药物治疗，术前常规给予安定2.55mg,解除患者焦虑情绪，改善睡眠。头痛严重时可给予镇痛治疗，存在意识障碍的烦躁患者可给予镇静药物。鼓励患者多进饮食，以流质、半流质为主。因咀嚼食物时颍肌运动可以诱发及加重头痛，尽量不进食坚硬食物，便于消化吸收。排便护理：患者需保持大小便通畅，防止便秘或用力排便所造成腹压升高，颅内血流回流压力升高，最终引起颅内压升高，诱发动脉瘤破裂，颅内大出血、脑疝导致死亡。护士应多鼓励患者锻炼床上排尿排
10、便，必要时常规给予缓泻剂。视患者耐受情况、意识障碍程度等决定是否留置尿管。病情观察：密切观察颅内动脉瘤出血先兆：突发剧烈头痛或头痛程度较前突然加剧；收缩压突然大幅度增高；患者出现大小便失禁；瞳孔改变；意识障碍程度加深。以上5种情况高度提示动脉瘤破裂可能，应密切观察病情变化，及时报告医生进行处理。1.2.2术后护理引流管护理及引流量的观察：颅内动脉瘤患者除需观察生命体征、瞳孔、伤口外，引流管的观察亦非常关键。首先区分引流管的入置位置，分别处理硬膜外引流管及硬膜下引流管，硬膜外引流管高度低于头位高度，硬膜下引流管应高于头位10-15cm（一般为1520cm,临床实践发现适当降低高度可有效引流血性脑
11、脊液）。硬膜下引流液的量以每天200300d为宜，过度引流可出现低颅压性头痛，甚至于桥静脉断裂形成硬膜下血肿。引流液的颜色由暗红逐渐变淡，量逐渐减少，如突然引流液颜色加深，鲜红色多提示有新的出血，应紧急处理。并发症的观察：意识恢复不理想或出现癫痫发作、血压明显升高，多提示手术并发症存在，应尽快查找原因。术后患者34小时后意识仍未恢狂或恢复不理想，排除老年患者麻醉药物代谢缓慢等因素外，多因脑挫裂伤、脑内血肿所致。应尽快安排头部CT,电解质、血常规等检查，及时处理。脑血管痉挛的预防：脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血及动脉瘤夹闭术后的严重并发症(排除高颅压或电质混乱等原因)。术后患者意识恢复后，第27
12、天可以出现意识障碍、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，提示有脑血管痉挛(CVS,cerebralVesselsspasm)的危险。应用尼莫同治疗时，仔细观察患者出入量，保持出入量平衡，避免血压过低，血压水平应稍高于患者基础血压，如血压较低，可适量应用升压药物，即“3H”疗法1.2.3.1严密观察病情变化严密观察患者的意识、瞳孔变化，监测生命体征，防止并发症的发生。清醒患者经常与其沟通，注意患者的主诉，如有异常并及时记录，立即通知医生。1. 2.3.2头部引流管护理应妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液量、色、性质。正常引流液为淡红色且量少。当引流液为鲜红色且量多时，提示有活动性出血，应立即通知医
13、生。1.3 评价方法患者手术前后格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComascale,GCS),并发症发生、再手术机率；预后比较分为：良好、中残、重残、死亡。出院时问卷调查评价医疗及护理治疗的满意度。1.4统计学方法所有数据均采用SPSSI4.0统计学软件处理，术前GCS评分、术后GCS评分以均数t标准表示，组间比较采用配对t检验，患者预后分析组间比较采用x2分析，PVO.05为差异有统计学意义。2结果1.4 患者术前GCS评分、术后GCS评分及治疗满意度调查表1两组患者术前术后GCS评分及治疗满意度调查比较组别nGCS评分满意度(百分比)术前术后对照组10610.484.1011.952.55
14、91.3实验组10810.514.2512.882.4592.6与对照组相比较：*:p0.05；*:p0.012. 2患者预后调查表2两组患者预后比较组别n良好中残重残死亡X2P值对照组1068116450.3370.793实验组1089015213讨论2.3 颅内动脉瘤患者应加强围手术期病情观察脑动脉瘤患者术前及术后病情的观察非常重要，可直接影响患者的治疗效果。本临床研究中，12例发生动脉瘤再次破裂出血,其中4例出血量较少，术前及时发现后经保守治疗患者病情改善,接受动脉瘤夹闭手术后痊愈出院；余9例再出血后形成颅内血肿，经急诊手术，清除血肿并夹闭动脉瘤处理，3例偏瘫，6例恢复良好，有3例残留少
15、许高级智能障碍。此外，术后有1例发现引流管中引流液呈鲜红色，均再次开颅手术所致，查找原因发现1例系术中动脉瘤囊未完全夹闭，1例系动脉瘤夹滑脱动脉瘤再出血，及时手术后1例痊愈，1例偏瘫。而且在患者术后并发症的观察中，我们发现有12例出现病情变化，经头部CT检查，3例与麻醉深度及代谢因素有关，9例并发脑挫裂伤，4例经保守治疗病情好转，5例再次开颅手术，2例恢复良好，2例轻瘫。上述一系列数据结果提示我们，加强术前病情观察和术后引流管中引流液的观察不仅有利于病情的动态检测，及时了解病情变化，而且对查找发病原因，降低患者死亡率有着至关重要的临床参考价值。国外学者OStennan等对肿瘤科护士做日间护理的一项探索性研究中指出，个体和团体的观察力有助于护士查找潜在压力源，及时发现病情变化，为深陷躯体和心理应激的患者提供精神支持。国内闫秀琴等研究也指出，做好围手术期护理，严密监视病情变化，防止并发症的发生，是介入治疗颅内动脉瘤，降低死亡率的关键。因此，护理人员应具备观察病情变化的能力，了解动脉瘤并发症的症状，对病情变化准确分析判断，及时发现影响动脉瘤破裂潜在因素，有助于进行抢救手术、治疗2.4 实施围手术期护理可提高颅内动脉瘤患者术后GCS评分和治疗满意度，改善患者预后本研究结果显示，与对照组比较，实施围手术期护理的颅内动脉瘤患者术后GCS评分明显升
