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职业病情况统计表姓名史建民曾用名无性别男出生日期1991.10.20年龄25民族汉文化程度初中婚姻状况已婚籍贯河南永城嗜好旅游参加工作时间2012.7.20现部门、工种综采队。采煤机司机既往病史项目有/无基本情况备注是否有严重的先天性疾病无是否患过严重疾病无是否做过较大手术无是否残疾无职业史起止日期工作单位工种证明人证明人电话2012.7.20至今永宁煤业综采队采煤机司机蒋士义职业病危害接触史接触时间段工作单位岗位接触的职业病危害因素单位公章职业健康检查情况体检类别体检时间体检医院体检结果处理情况备注上岗前2012.7.解放军第十一医院正常上岗后2015.12伊宁县人民医院正常备注：L既往病史基本情况填写应写明症状、治疗情况、现状态等信息，如患有先天性心脏病，室间隔缺损，缺损0.3cm,曾在阜外医院确诊，不需要手术（应有诊断证明），现生长发育良好；有残疾证者需在备注中注明残疾证号。2.体检类别指：上岗前、在岗时间、离岗时。
