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1、受理编号:计划类别:榆林市工程技术研究中心建设项目申请书申报中心名称：第一依托单位：申报日期：年月日榆林市科学技术局制基本信息申报中心名称所属技术领域工业：11、信息12、电子13、自动化14、机械15、材料16、能源化工17、轻纺18、交通19、其它农业：21、农业22、水利23、林业24、畜牧25、气象26、农业工程27、其它社发：31、资源32、环境33、医药卫生34、社会事业35、其它本技术领域的确切含义（100字以内）工程技术开发的主要内容（200字以内）预期主要成果形式l1、新产品（或农业新品种）2、新装置3、新材料4、新工艺（新方法、新模式）5、计算机软件6、专利（含发明、实用外
2、型、外观设计）7、其它（论文、论著、研究报告等）经费概算总投资万元拟申请补助万元二、申请单位基本情况第一依托单位名称归口管理部门详细地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话单位人数其中：高中级职称人数注册登记类型Ih大专院校12、研究院所13、其它事业单位14、国有企业15、集体企业16、私营企业17、三资企业18、股份制企业19、合伙企业20、政府部门21、群众团体、协会、民间组织22、其它拟配备工程中心负责人姓名职务、职称工作单位年龄电话号码传真手机E-mai1共建单位1、2、3、三、设备情况1、已有主要设备单位：（台、套）50万元以上20-50万元10-20万元10万元以下2、需添置主
3、要设备设备名称型号用途添置方式经费概算国外订购国内订购自行研制（万元）四、人员配备及规模固定人员流动人员（客座）合计高级中级初级合计高级中级初级工程技术研究人员工程技术设计人员管理人员技术工人合计五、工程研究中心组建领导小组姓名性另年龄职务职称工作单位组长成员六、投资规模投资总额(万元)：来源预算金额占总额的比例(%)申请市级财政资助企业投入科研院所投入高等院校投入依托单位主管部门投入投资机构投入银行贷款其它合计七、依托单位意见负责人（签章）:八、联合共建单位意见负责人（签章）:九、市科技局审查意见分管领导（签章）：（计划专用章）绩效评价目标申报表（项目初审通过后填报）项目名称项目属性新增项目
4、口延续项目口项目总投资（万元）申请财政专项资金银行贷款单位自筹其他资金项目起止时间绩效指标一级指标二级指标指标内容指标值备注产出指标数量指标质量指标时效指标成本指标效益指标经济效益指标社会效益指标环境效益指标可持续影响指标服务对象满意度指标具体指标榆林市工程技术研究中心组建方案编写提纲一、组建背景1、该领域国内外研究开发、产业化发展现状、技术发展趋势及市场需求及效益分析2、拟组建的中心所在行业对我市经济和社会发展的作用，所处技术领域在行业发展中的地位和作用3、本行业、本技术领域组建中心的时机和条件是否成熟4、拟组建的中心对行业的支撑引领作用及预期经济效益二、基本情况1、共建单位目前的合作情况2
5、、工程技术人才队伍（包括研发带头人、技术工人情况）3、工程技术试验条件、研发用房和仪器设备等4、研究开发活动状况及效益5、承担的重要科研项目、取得的重大科研成果、获得的专利及奖励三、研发方向1、本技术领域的确切含义2、研发方向及主要内容四、组建内容1、组建目标2、产学研结合的方式与合作的任务（包括为合作企业生产提供的成熟、配套的工艺和技术开发；研发出的新产品、新工艺；引进消化再创新等情况）3、管理体制（理事会、技术委员会、日常管理等机构的设置与职能，中心负责人等）4、运行机制（日常运行管理、人员聘用及流动、仪器设备管理与使用、运行经费的筹集与使用）5、开放合作（吸纳国内外相关研究人员携带科研成
6、果进行工程化研究开发和转化情况，承接委托任务及合作开发设想）6、组建经费预算（经费来源及使用）7、年度计划内容附件1.拟组建的工程技术研究中心现有主要固定人员名单列出姓名、性别、出生年月、职称（务）、工作单位、研发方向或专业等主要信息，按主要技术研发设计人员和管理人员、主要技术工人分别排列附件2.现任技术委员会成员名单列出姓名、性别、出生年月、职称、单位、研究方向等主要信息附件3.现任理事会成员名单列出姓名、性别、出生年月、职称（务）、单位等主要信息附件4.产学研结合的合作协议附件5.近3年来承担的重大科研项目清单附件6.近3年来重要科研成果和重要获奖清单附件7.现有主要仪器设备清单附件8.科研用房位置图和平面图
