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人防工程内安装充电基础设施申请表工程名称申请人使用管理单位联系电话序号资料名称资料审查1人防工程使用管理单位营业执照（复印件加盖公章）符合要求不符合要求2人防工程使用管理单位项目负责人授权委托书（加盖公章）符合要求不符合要求3充电基础设施使用人有效身份证明符合要求不符合要求4人防工程内车位一年以上（含一年）使用权证明符合要求不符合要求5充电设施设计方案符合要求口不符合要求6充电设施施工方案符合要求不符合要求7电动汽车充电基础设施安装承诺书口符合要求不符合要求诚信承诺：我单位保证提供的以上资料信息真实、准确，并愿意承担安全等相关责任，切实履行安全管理责任，落实巡查制度，定期对新能源电动汽车充电设施使用情况、充电设施、线路等设施设备运行维保情况进行检查，确保人防工程正常安全使用。使用管理单位项目负责人（签字）：年月日人防工程内安装充电基础设施申请综合意见(公章)审查机构现场勘察意见审查人意见审查人（签字）：年月日审查人（签字）：年月日
