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1、医疗器械网络销售信息表医疗器械网络销售类型*自建类入驻类主体信息变更前变更后企业名称*甘肃恒思医疗科技有限公司住所*甘肃省兰州市七里河区西湖街道磴沟沿115号兰州新华印刷厂11号楼铺面社会信用代码*MA72XUNY8G经营场所或生产场所*甘肃省兰州市七里河区西湖街道殓沟沿115号兰州新华印刷厂11号楼铺面库房地址*甘肃省兰州市七里河区西湖街道敏沟沿115号兰州新华印刷厂11号楼铺面主体业态（可多选）*医疗器械生产口医疗器械批发口医疗器械零售医疗器械批零兼营口医疗器械生产口医疗器械批发口医疗器械零售口医疗器械批零兼营医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号*甘兰食药监械经营备号互联网药品信息服务
2、资格证书编号（自建类必填）6801;6803;6804;6805;6806;6807;68经营范围*08;6809;6810;6812;6815;6820;6821;6822;6823;6824;6825;6826;6827;6828;6830;6831;6833;6834;6840fi床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂不需低温冷藏运输贮存）；6841;6845;6854;6855;6856;6857;6858;6863;6864;6865;6866;6870;08-01;08-03;08-04;08-05;08-06;08-07;法定代表人*姚泽龙企业负责人*戴莉莉网站信息（自建类）网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*网站IP地址*服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）（可以增加医疗器械网络交易服务第三方平台名称*医疗器械网络交易第三方平台备案凭号*服务证编医疗器械网络交易服务第三方平台社会信用代码*删除）抖音（沪）网械平台备字2022第OOOO2号MA1G9B23XG拼多多（沪）网械平台备字2018第OoOO3号937252C本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。法定代表人（负责人）签字：单位盖章：年月日
